弹性髓内钉治疗大龄儿童尺骨骨折15例临床分析

刘俊宾 张立峰 房好林

前臂骨折是发生青少年最常见的骨折之一，尺骨骨折又易出现骨折不愈合，采用何种手术治疗效果更好，各家意见不统一。我院骨科2009年6月～2010年6月应用弹性髓内钉治疗大龄儿童尺骨骨折15例。年龄介于8～16岁之间，术后3个月随访，骨折均愈合，功能恢复良好, 无感染及骨不连等并发症发生,明显优于传统的内固定方法。现总结分析如下。

1 临床资料

本组15例，均为前臂双骨折，其中大部分为单纯的尺骨骨折, 男11例,女4例;年龄8～16岁,平均13岁;其中左侧7例,右侧8例；开放性3例,闭合性12例。受伤原因：车祸伤5例,摔伤8例,砸伤2例。骨折部位及类型见表1。

2 手术方法

在全麻下或臂丛神经麻醉下进行，患者平卧手术台上，将患肢放于简易操作台上，选择直径合适的弹性髓内钉，将弹性髓内钉预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍。助手协助屈曲肘关节90°，于尺骨鹰嘴处贴近后侧骨皮质钻孔后插入骨髓腔，让预弯的弧度最高点紧贴附骨折断端，对抗支撑固定。在C臂X光机透视下，通过手法整复，使骨折完全复位，将弹性髓内钉通过骨折端，达到并扦插在干骺端松质骨。复位困难时可作一小切口直接暴露骨折处来辅助复位。透视显示骨折复位满意后，弹性髓内钉留置骨外约为1～1.5cm，留于皮下。本组病例闭合复位髓内固定10例，小切口切开复位髓内固定5例。术后静脉使用抗生素3d，使用上臂管型石膏固定2～4周，具体时间根据骨折稳定情况和骨痂生长情况而定，固定期间鼓励患儿进行手指活动，加强功能锻炼，促进骨折端周围软组织血液循环，使骨折快速愈合。骨折达到牢固愈合，即骨折线完全消失，受应力时无疼痛。

3 结果

本组随访2～4个月，平均3个月，愈合时间1.15～4.15个月，平均2.7个月。术后切口无感染，延迟愈合1例。全部骨性愈合，无成角畸形，无骨桥形成。1例尺骨远端髓内针激惹,无肘关节疼痛后遗症。肘关节屈伸平均活动度0～0～125°，前臂平均旋前旋后：70～0～85°。根据Berton评定标准[1]：优：骨折愈合，前臂旋转功能＞正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋转功能＞正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋转功能＞正常的60%；差：骨折不连接或前臂的旋转功能＜正常的60%。本组优10例，良4例，中1例，优良率达93.33%。

表1 骨折部位及类型(例)

4 讨论

4.1 尺骨骨折合理内固定 前臂骨折是儿童常见的骨折，在治疗大量的前臂骨折的病例中，我们选择了一些单纯尺骨骨折的病例，由于单纯的尺骨骨折手法复位石膏外固定较为困难，并发症也较多，我们采用了弹性髓内钉固定，手术效果显著。单纯尺骨骨折治疗的关键是恢复旋转功能,前臂旋转的轴线是桡骨头中心至三角软骨盘的联线,桡骨下端尺切迹围绕尺骨头环状关节面旋转，所以恢复尺骨干的解剖关系是治疗尺骨干骨折的关键。前臂尺骨骨折若治疗不恰当，可造成严重的功能丧失。即使骨折愈合后成角畸形＜5°，也会出现明显的旋转功能障碍。保守治疗时由于前臂生理解剖复杂，尺桡骨肌群附着较多，尤其是旋前及旋后肌的存在加重了骨折发生后的成角、旋转移位,给复位及固定造成一定困难。即使复位可能成功,外固定后再移位的发生率很高，导致畸形愈合。长时间外固定产生的肌肉萎缩、关节僵直也可导致严重的功能障碍。尺骨干为三棱形长管状骨,外侧及后侧有比较强的肌群附着,前内侧肌肉覆盖少,中段以下血运差。因此,尺骨骨折采用牵引、手法复位肢体外固定等传统治疗方法,易使骨折端发生移位和成角,引起缺血性肌挛缩、骨折畸形愈合、骨不连和关节僵硬等并发症。同时,尺骨骨折其他内固定如采用切开复位钢板内固定治疗, 需行骨膜剥离，因此，致使手术时间长、软组织损伤重、骨膜剥离广泛、创伤大、出血多,易感染致骨髓炎、骨不连等,且需二次取钢板,会因粘连影响肢体功能和再骨折等，严重者会影响骨断端血运,以至不愈合。而弹性髓内钉固定避免了骨膜剥离,损伤轻,骨断端血运好。仅行断端软组织清除,疏通骨髓腔,解剖复位,符合生物力学原理。弹性髓内钉在髓腔中平行存在,有足够的弹性对抗,增加压应力，避免了剪切力及旋转力,增加稳定性。以上这些具备了骨折愈合的基本条件，即骨断端紧密接触,固定可靠,血运好。因此可使骨折端塑形快、早期愈合，同时减少了骨延迟愈合及骨不连。尺骨的另一解剖特点是髓腔上下端较宽大,上端粗大，前面有一半圆形深凹的滑车切迹、与肱骨滑车相关节，下端与腕骨上关节面相对应。因而可弯性差的Kiinlshcer钉的应用受到限制。V形钉及梅花钉虽然可弯性尚可,也较容易打进,但在尺骨上下端较宽的髓腔很不适应,起不到有效的固定作用。Ender钉虽然固定力较强,但仍难以控制折端的旋转应力,因而稳定性差,易造成骨折部位反屈或旋转畸形。而弹性髓内钉插入髓腔后紧贴髓腔的内、外侧壁下行，钉的两端均向侧面撑开，远离中性轴，从而提高了抗弯和抗扭的能力。使钉本身不可能发生旋转移位，且使尺骨骨折达到稳定的固定。因此,弹性髓内钉治疗尺骨骨折较好地解决了上述难题,符合人体生物力学,不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，最大限度(保护骨折局部血运)。

4.2 生物力学分析 使用钉板系统治疗儿童长骨骨折，不论是钛合金，还是不锈钢材料都不能长时间满足骨愈合时间所需的时间要求。弹力髓内钉却是治疗儿童长骨骨折的一种有效方法[2]。其具体表现在弹力髓内钉可以在较短的时间内达到有效固定骨折的目的。使用弹力髓内钉治疗儿童骨干骨折所需的时间小于成人骨折完全愈合所需时间的一半。其主要原理是双弓形弹性髓内钉在髓腔内产生弹性内卡作用，使骨折端的旋转移位受到控制，其弹性强度可以通过弓形幅度来调整。该弹力钉自身具有一定的可塑性和弹性，在正式打入前医生可以根据骨折处骨干的长度和骨折类型有目的的对弹力钉进行弯曲，以达到有效固定骨折的目的。对于髓腔较大的长管骨骨折，一般情况下，采用2根弹力钉即可将骨折处的骨干有效固定。首先将2根弹力钉预先进行弯曲后，随后以相反的方向准确打入骨干，在确保骨折处无明显成角畸形的前提下尽量保证骨折处的稳定。由于打入固定后2根弹力钉成角方向相反，可以确保骨折处无成角畸形，且使得该处在承受应力的情况下保持直立，这是因为弹力钉自身的弹性可以抵抗其自身所受的横向应力。如果2根弹力钉在打入时没有保证正确的方向和角度，从而使得2根钉在横向的弹力不能够有效的抵消，进而导致骨折处出现不同程度的弯曲和成角畸形[3]。由于该固定方式对骨膜和髓腔生理结构破坏小，故对于处在发育过程中的儿童骨折更为适用。干骺端骨折和骨干远端的骨折利用弹力髓内钉进行固定时一般其进钉点应选在骨干另一端，但也有学者报道，同一骨端进针固定更为牢固[4]。目前弹性髓内钉应用范围逐渐扩大，国内多用于儿童的股骨干骨折、胫腓骨干骨折、肱骨干骨折、前臂双骨折、也有人用钛制的弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折，疗效也比较可靠[5]，对于大龄儿童尺、桡骨干骨折手术治疗，弹性钉与钢板固定在术后功能评估上无显著差异，新鲜前臂骨干双骨折，宜首选弹性髓内钉，对于开放、粉碎及陈旧骨折，建议行切开复位钢板固定[6]。

4.3 弹性髓内钉内固定的优越性 弹性髓内钉比较符合儿童及青少年的骨折特点，在骨折固定期间不影响长管骨的生长发育。在儿童骨折处骨膜与骨皮质结合较为紧密，骨膜如果遭到破坏对于骨折愈合速度、骨痂形成、骨长度都是极为不利的，扩髓造成也会使得骨髓腔内的髓内血供受到破坏，非扩髓的小直径髓内钉产热量低，破坏骨内膜血供小，减少了骨坏死的风险。弹力髓内钉是利用近、远端弹力钩与髓腔内壁顶紧，较好地维持了骨折端的解剖对位，有利于骨折端血管再通。钉体呈开口形，易于通过长管骨狭窄部，手术时不需扩髓，对骨血运影响较小。该固定不产生应力遮挡，有利于骨折的愈合，避免了骨质疏松和骨吸收，更加有利于骨折端的力学重建，加速了骨折愈合速度。

其优点：(1)利用弹性髓内钉固定,与尺骨形成极其稳定的立体框架结构,且在骨干纵向上可提供微动以刺激骨痂生长。(2)不需扩髓，不需扩大切口,大多数可经原创口复位,对骨内外膜血运干扰少。(3)手术创伤小，操作简单易学。(4)扩大了手术适应症,术中可根据骨折线的部位调节钉端弧度,使尺骨远1/3骨折同样得到可靠固定。(5)单根髓内钉，其弹性模量比钢板要低得多。但将2根弹性髓内钉呈交叉置于胫骨髓腔内，无论是在尺骨前内侧还是前外侧三点弯曲实验中，与四孔钢板比较均无显著性差别。但其创伤性却比四孔钢板明显减少。这种固定不但使抗旋转能力大大加强而且有利于维持骨的长度。

4.4 适应症 对于尺骨骨折,近侧骨折端距肘关节面大于6cm，远侧骨折端距腕关节面4cm以上者;横行、短斜形、螺旋形双段骨折均可。开放骨折及前臂筋膜切开减压或有软组织缺损者可一并处理。对于前臂双骨折，尺、桡骨同时采用弹性髓内钉固定。弹性髓内钉与髓腔内壁紧密相嵌的磨擦力控制骨折两端的旋转及剪切力，对于髓腔狭部的横、短斜、螺旋骨折能起到防止成角、旋转的作用。但是对于大于直径50%长斜或螺旋骨髓腔扩大的上1/3，其固定的稳定性则明显降低，这是值得注意的一点。弹性髓内钉治疗尺骨骨折疗效满意,骨折愈合快,骨痂塑形良好,费用低廉,符合骨折生物力学固定原理,无并发症发生,具有传统治疗方法不能比拟的优点。最后，对于尺骨闭合性骨折要注意最严重的并发症,即骨筋膜综合征、血管神经损伤等,一旦发现立即处理。

[1]Lee S,Nicol R O, StottN S. Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2002,402： 245-250.

[2]Aksoy MC,Caglar O,Ayvaz M,et al.Treatment of complicated pediatric femoral fractures with titanium elastic nail[J].J Pediatr Orthop B,2008,1：7-10.

[3]Lascombes P,Haumont T, Joumeau P.Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop,2006,6：827-834.

[4]Mehlman CT,Nemeth NM,Glos DL. Antegrade versus retrograde titanium elastic nail fixation of pediatric distal third femoral shaft fractures： a mechanical study[J].J Orthop Trauma,2006,9：608-612.

[5]陈云丰,陈宇杰,陈 .钛制弹性髓内钉治疗成人锁骨中段骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(10)：944-946.

[6]张中礼,杨建平,蔡少华.弹性钉与钢板固定治疗大年龄儿童前臂双骨折的疗效比较[J].中华小儿外科杂志,2009,30(8)：510-513.