局部注射A型肉毒毒素对于脑卒中后下肢痉挛患者的影响

卢宇,刘景隆,李浩

脑卒中作为一种上运动神经元损伤的疾病,80%以上患者有某种程度的痉挛[1],国外报道为65%[2],尤其在下肢,经常表现为足下垂及内翻[3]。如不积极治疗可导致患肢永久性高肌张力、关节挛缩和运动模式异常,严重影响患者的生活质量[4],Barthel指数明显降低[5]。本研究旨在评估下肢局部注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)对于脑卒中后下肢痉挛患者的痉挛程度、步长、步行速度以及日常生活活动能力的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院13例脑卒中住院患者,其中男性10例,女性3例;年龄46～74岁,平均(57.6±6.8)岁;其中脑梗死11例,脑出血2例;开始肉毒素注射时的平均病程为(30.2±2.1)周。

入组标准:①脑卒中后至少28周;②均有一侧明显的下肢痉挛;③综合痉挛量表(Composite Spasticity Scale,CSS)[6]评分≥10分;④均可独立或自助力下行走;⑤有明显的痉挛性足下垂或足内翻,经传统的物理疗法和药物治疗难以控制;⑥下肢的痉挛表现为一种静止或缓慢的经过。

排除标准:①靶肌肉固定挛缩;②伴引起肌肉损伤的疾病或其他可导致靶区域重大躯体失能的疾病(如风湿性疾病);③曾应用过A型肉毒素;④目标肢体曾有神经损伤或进行过外科治疗;⑤注射局部有创伤或感染;⑥严重的系统疾病,或可能影响评定结果的疾病,如糖尿病引起的周围神经病等。

1.2 治疗方法 在进行BTX-A注射治疗时,要求患者不改变之前的任何治疗,包括可能正在进行的抗痉挛治疗(药物治疗、物理治疗)。

遵循欧洲共识[7]建议的评估和治疗方法、剂量以及注射部位进行治疗。BTX-A注射时靶肌肉的选定以临床检查为基础:选择肌肉张力增加明显的肌肉,在直流电刺激进行局部靶肌肉定位后,进行局部注射治疗。通过反向牵张踝关节,判定所需注射肌肉;对于单纯足下垂的患者,选取腓肠肌及比目鱼肌上1/3处进行直流电刺激定位;伴痉挛型足内翻者,同时选取胫后肌;伴明显的足趾痉挛者,加选拇长屈肌。

将制备的BTX-A冻干神经毒素(BOTO Allergan Inc.,Irvine,CA)以不含防腐剂生理盐水稀释,浓度为100 U/ml。一般每块肌肉2～3个位点,每个位点不超过0.5 ml。

1.3 评定工具 CSS评价下肢痉挛程度,通过评定步长(step length)和步行速度(gait velocity)来评估患者步行能力,步长以该患者的最大步长为准。Barthel指数(BI)评定日常生活活动能力(ADL)[8]。

由同一名康复医师于治疗前及BTX-A注射后1、4、8和12周分别评估每例患者。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行处理。治疗效果应用和治疗前基线资料对比,采用t检验。

2 结果

与治疗前相比,治疗后各个时间的CSS评分均下降(P＜0.05),BI升高(P＜0.05)。步长和步行速度虽有提高,但是无显著性差异(P＞0.05)。所有改善均出现在治疗后1周,并持续至第12周。见表1。

表1 治疗前后各时间段评价指标的变化(n=13)

3 讨论

BTX-A作为一种局部的抗肌肉痉挛药物在国内近年来已经得到比较广泛的应用[9-11]。其可能的作用机理为:①高度选择地结合于神经终末;②通过受体介导的细胞吞噬作用进入靶细胞;③L链进入细胞浆导致突触前终末的功能障碍[12]。由于脑卒中后患者的足下垂及足内翻往往只是部分的肌肉发生痉挛所致[13],全身用药往往不能解决局部问题,而且还会带来很大不良反应。因此BTX-A局部注射被应用于很多痉挛性足下垂及足内翻的治疗中[13-14]。

国内绝大多数应用肉毒素治疗肢体痉挛的报道中,评定肌肉痉挛的方法均为 Ashworth痉挛量表(Ashworth Scale for Spasticity,ASS)或改良 Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[9-15]。但有人提出,这两个量表对上肢的评定信度优于下肢,且ASS的信度优于MAS[16]。20世纪90年代初,加拿大学者Levin和Hui-Chan提出一个定量评定痉挛的量表——CSS[17-18]。CSS内容包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛3个方面。国内学者测试了CSS在国内使用的可行性及重复测试信度,结果表明,CSS内容简单,评定标准清楚,重复测试信度良好,适用于国内脑损伤患者下肢痉挛的评定[6]。所以本研究采用该评定方法。

本研究显示,下肢痉挛患者在应用肉毒素后,下肢肌肉的痉挛状态得到改善,ADL得到提高。和国内的报道相一致[19],但是和国外的报道不尽一致[20-21]。尽管在步长和步速方面的提高没有统计学意义,但是这种提高确实和下肢痉挛的改善直接相关。由于痉挛状态的改善,使患者在姿势保持和运动控制更加容易,使运动效率得到提高;而大多数患者BI的提高,恰恰都是在转移、上下楼梯等项目上的提高。

总之,BTX-A可以改善脑卒中后下肢局部肌肉痉挛,这种改善不仅可以表现在运动功能的改善上,同时也表现在ADL上。有效时段通常可以持续12周。但它在痉挛的长期治疗,以及成本效益方面所起的作用还需要进一步研究。

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