早期下床的简化康复程序对不伴认知或意识障碍的脑卒中偏瘫患者的影响

郑锐锋,马聪敏

当今康复医学强调以功能为导向的康复研究[1-2]。作为常规康复训练的方法,如Brunnstrom法、Bobath法等神经促进技术及运动再学习法都有一个共同的康复训练程序,即早期康复中均应用体位变换、良肢位保持和关节活动度维持训练;在部分康复机构,还加上电动起立床训练及四肢血液循环泵治疗。以上康复方法对于有明显认知及意识障碍的长期卧床患者有着重要意义。对于大多数仅仅表现为肢体偏瘫而无明显认知及意识障碍的患者,急性期康复中不仅是预防废用,更重要的是采取积极的康复训练方法,促进生活自理能力和步行能力的早日恢复[3]。在主张早期离床、早期步行的今天[4],以上康复治疗方法是否必不可少值得探讨。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2009年11月～2010年3月在本院神经康复中心接受康复训练的急性脑卒中偏瘫患者40例,均为发病4周内急性颈内动脉系统脑梗死偏瘫患者且首次发病,均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准,并经头颅CT或MRI检查确诊。除外明显智力及意识障碍,有心、肝、肾等严重并发症者,病情基本稳定。分为治疗组和对照组,每组20例。治疗组男性11例,女性 9例;平均年龄(67.86±9.60)岁;平均病程(23.27±3.41)d;Brunnstrom下肢功能Ⅰ级2例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级3例。对照组男性 12例,女性8例;平均年龄(66.71±10.15)岁;平均病程(22.96±3.29)d;Brunnstrom下肢功能Ⅰ级1例,Ⅱ级9例,Ⅲ级7例,Ⅳ级3例。两组资料无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均综合运用Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、运动再学习、PNF等康复技术疗法并配合经皮神经电刺激、针灸及推拿按摩治疗。

1.2.1 对照组 采用常规康复训练程序:①良肢位摆放和关节活动度维持训练;②电动起立床训练及四肢血液循环泵治疗;③坐位平衡训练;④起立训练;⑤站立平衡训练;⑥步行训练。

1.2.2 治疗组 从坐位平衡训练开始,逐步过渡到起立训练、站立平衡训练、步行训练。

两组患者每日由治疗师每次指导训练 40～60 min,每日2次。

1.3 观测指标 所有患者由同一名医生采用Brunnstrom下肢功能进行连续评定,至患者Brunnstrom分级达Ⅴ级。比较康复训练时间及康复训练费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行t检验,显著性水平α=0.05。

2 结果

观察组比对照组更快开始站立训练(P＜0.01),开始步行训练所需时间大致相同(P＞0.05)。观察组在下肢功能达到Brunnstrom Ⅴ级所花费的时间及总康复训练时间较对照组短(P＜0.05),康复训练费用较低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者康复时间及费用的比较

3 讨论

脑卒中运动障碍是由于脑组织受到破坏,导致多种回路、多种模式组合的神经元向骨骼肌传导兴奋能力的丧失所致。治疗主要是利用中枢神经系统的可塑性,通过运动训练,改善肌肉的张力,建立神经系统新的组合关系。早期积极科学合理的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性,促使神经末梢突触再生,诱发受训身体部位所对应的皮质支配区扩大,传导兴奋的神经回路传递效率明显提高。

在康复训练程序上,早期下床的简化康复训练程序强调复训练从坐位平衡训练开始。这是考虑到对无认知及意识障碍的偏瘫患者来说,体位变换、良肢位的保持、电动起立床训练、四肢血液循环泵治疗和关节活动度维持训练显得不必要:在康复师指导下早期下床进行康复训练,实际上可以完全做到偏瘫侧肢体的主被动活动、体位变换、防止偏瘫侧肢体异常痉挛模式、防止体位性低血压、防止下肢静脉血栓等卧床产生的并发症。尽早下床进行坐位耐久性和坐位平衡训练,不但可以促直立反应的建立和防止直立性低血压等废用问题,而且通过上、下肢负重训练,刺激关节和肌肉的本感受器,促进运动功能的恢复。反复进行起立训练,通过下肢抗重力肌肉向心和离心收缩运动,既可促进下肢肌力的恢复,又可以抑制下肢伸肌共同运动模式和伸肌痉挛;同时在心理上也鼓励了患者,可能降低卒中后抑郁及焦虑的发生。

本研究结果显示,脑卒中偏瘫患者采用早期下床的简化康复训练后,患者减少了康复时间和康复费用。这提示我们,在实际康复工作中,要根据患者实际情况采取适当的康复策略,不可盲目照搬书本。对于无认知及意识障碍的偏瘫患者采用早期下床的简化康复程序,其对运动功能的恢复具有积极意义。

[1]Bruno RL.Post-polio sequelae and the paradigms of the 50s:Newte,Ozzie,and Harriet versus paradigm of caring and a future for rehabilitation in America[J].Arch Phys Med Rehabil,1995,76(12):1093.

[2]Garrison SJ.The present status of stroke rehabilibtion in the United States of America[J].临床リハ,1996,5:353-358.

[3]大川弥生,上田敏.脑卒中患者の早期ADL自立-早期社会复归 を目指す积极リハビリテ-ツョンブ口ラム[J].脑合リハ,1990,18:945-953.

[4]福田道隆.脑卒中急性期リハは是カ非カ.リハ医からみち急性期リハの实态と问题点[J].リハ医学,1992,29:508-510.