三联药物鞘内注射防治中枢神经系统白血病的疗效分析

梅舜喜 沈立云 马鸿雁 杨 华 巩红涛

郑州大学第二附属医院血液科 郑州 450014

CNSL是AL的常见并发症,随着AL治疗水平的提高,治愈率也逐渐增高,但作为其合并症之一的CNSL可最终导致白血病复发,严重影响预后,因此对CNSL的防治也显得越来越重要,我院自1999-06～2005-05共收治72例AL患者,均常规应用三联药物鞘内注射治疗CNSL,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例患者,均经临床、形态学和免疫学检查确诊[1]。男38例,女34例;年龄2～71岁,平均(32±8.2)岁;急性淋巴细胞白血病(ALL)28例,急性髓系白血病(AML)44例(M 1 9例,M 2 17例,M 3 6例,M 4 5例,M 5 6例,M 6 1例);初诊时合并CNSL 3例,其中ALL 2例,M 5 1例。

1.2 治疗方法 未合并CNSL者,经标准诱导缓解治疗方案化疗,达完全缓解(CR)后,均采用 A ra-C 25～50 mg, MTX10～15mg,DXM 2.5～5mg鞘内注射,1次/2～3 d,连续4～6次,以后,ALL和AML-M 4、M 5患者随全身化疗进行一次,AM L其他类型不再进行;初诊时合并CNSL者,与诱导缓解治疗同时进行,1次/2～3 d,直至CNSL临床症状消失、脑脊液恢复正常后,再行2～4次,以后,随全身化疗进行一次。

1.3 注意事项 (1)必须保证穿刺针在蛛网膜下腔内。(2)脑脊液流出通畅。(3)保持流出脑脊液与进入液体量平衡。(4)缓慢稀释注射。

2 结果

2.1 疗效 初诊时合并CNSL的3例患者,经3～5次鞘内注射三联药物,均临床症状消失、脑脊液恢复正常。72例患者中,有34例死亡,死因多是严重感染、颅内出血、白血病复发,无1例因CNSL死亡。38例长期存活患者,随访至今无1例发生CNSL。

2.2 不良反应 鞘注后17例患者出现过头痛、头晕、恶心、呕吐、腰痛、下肢麻木等不适,多1～2d症状缓解。所有患者均未出现脑脊液外漏、脑疝、化学性脑膜炎等严重并发症。

3 讨论

AL起病时较少合并CNSL,但如果没有有效的防治措施,不但中枢神经系统复发率高,而且预后差。随着诊断治疗水平的提高,治疗方案的不断改进,AL的血液学缓解率提高,生存率延长,但中枢神经系统的复发率相对增加,如何预防和治疗CNSL越来越受到重视。

目前CNSL有效的防治方法主要是颅脑放疗、鞘内注射化疗药和全身化疗。由于颅脑放疗的远期不良反应明显,在多数医院的防治方案中被弃用或减少放疗剂量。大量的临床实践证明鞘注是安全有效的,只是频率和总剂量还没有很明确。在药物的选择上,有人分别给予单独M TX鞘注和Ara-C、M TX、琥珀酸氢化可的松三药联合鞘注预防CNSL,结果显示三药联合鞘注组的CNSL复发率相对低,化疗方案中使用DXM效果优于其他糖皮质激素,原因是DXM有更好的中枢神经系统通透性和肿瘤细胞杀伤力[2]。血脑屏障对大部分化疗药通透性差,静脉注射大剂量MTX和A ra-C可以通过血脑屏障,也是防治CNSL的有效措施。我们采用A ra-C、M TX、DXM三药联合鞘注防治CNSL,加之我们的全身化疗方案中含有大剂量M TX或A ra-C[3],在死亡病例中无1例因CNSL死亡,长期存活病例,随访至今无1例发生CNSL;提示三联药物鞘内注射防治CNSL疗效显著。

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社,1998:168-218.

[2] M atloub Y,Lindemulder S,Gaynon PS,et al.Intrathecal triple therapy decreases cen tral nervous system relapse but fails to im prove event-free survival w hen compared with in trathecal m etho-trexate:resultsof the Children s Can cer Group(CCG) 1952 study for standard-risk acu te lymphob lastic leukem ia,repo rted by the Children's Oncology Group[J].Blood,2006,108: 1 165-1 173.

[3] 梅舜喜,沈立云,马鸿雁,等.参芪扶正注射液对急性白血病化疗后外周血和骨髓的影响[J].中国临床实用医学,2008,2(8): 84-85.