B超监视下自制取环钳取出复杂性宫内节育器 358例临床分析

杜锦丽

断裂、异位、嵌顿的宫内节育器难以及时取出时会对患者的身心造成了一定危害。我院 2000年 2月—2009年 12月在 B超实时监视下应用自制取环钳对 358例复杂性宫内节育器进行取环,现对宫内节育器断裂、异位、粘连、嵌顿等原因及取出的手术技巧分析如下。

1 资料与方法

1.1 复杂性宫内节育器的诊断 断裂、嵌顿、粘连、异位节育器的诊断由术前 B超、术中取出困难、术后根据取出节育器形状综合判断。

1.2 一般资料 2000年 2月—2009年 12月,我院取出宫内节育器 3 978例,其中358例为复杂性宫内节育器。358例异位118例 (32.9%),嵌顿 80例 (22.3%),中重度粘连 64例 (17.9%),断裂后残余环52例(14.5%),断裂 44例(12.4%)。其中 104例 (29.1%)来自我院门诊,254例 (70.9%)为外院或基层卫生院未取出转我院门诊。358例患者的年龄为 30～73岁,平均 56.1岁;宫内节育器放置时间为 7～46年,平均 27年。育龄期患者 62例 (17.3%),绝经 2年内 53例 (14.8%),绝经 2年后 243例(67.9%)。

1.3 自制取环钳构造和制作方法 自制的取环钳类似于腹腔镜下的输卵管钳,由不锈钢丝制作,前端一端弯曲成夹形,另一端成直线状。不锈钢丝直径 3 mm,总长20mm,钳杆部分内有导丝控制前端开合,取环钳的手柄如同剪刀柄,可以开合(见图 1)。

1.4 取出方法 358例患者均由有丰富B超检查经验的医师和妇产科大夫共同对患者子宫形态、大小、在盆腔的位置关系及宫内节育器的形状、大小、位置进行仔细检查,让 B超医师和妇产科医师心中有数,术中应用自制取环钳操作时能有很强的针对性,从而缩短取环时间,保证取环顺利。

1.5 手术步骤及技巧 一般不需麻醉,宫颈紧或绝经者可行局部麻醉,有个别精神高度紧张或迫切要求者行静脉全麻。术前患者排尿,取膀胱截石位,常规消毒、铺巾,双合诊检查子宫位置、大小等,置窥器暴露宫颈,消毒宫颈和穹隆。在 B超监视下,带尾丝者用自制取环钳夹住尾丝轻轻向外牵拉,如遇阻力不可强拉。无尾丝者,术者左手持宫颈钳向外牵拉宫颈,右手持自制取环钳在超声引导下顺子宫方向送入子宫底,再后退至节育器处准确钳夹节育器,轻轻向下外拉,将节育器轻轻取出。

1.6 手术主要事项 宫颈口过紧:如绝经后子宫萎缩,宫颈口紧,取器前 3 h阴道放置米索前列醇 0.4 mg,软化扩张宫颈,减少术中出血[1]。要耐心扩张宫颈,用最小号宫颈钳逐号扩张,尽量扩张至 6号,宫颈扩张越大,取器越容易。常规消毒外阴阴道后,可于宫颈两侧 (3点和 9点处)注射 2%利多卡因 5 ml+阿托品0.5mg(无禁忌证)[2]。

宫内节育器粘连嵌入内膜:宫内节育器部分粘连或嵌入子宫内膜,取环时遇到阻力,可将节育器松动,用自制取环钳夹节育器后,朝一个方向旋转,然后向下牵拉取出。有时宫内节育器部分或全部包埋于子宫肌壁中,少数节育器穿透肌壁达浆膜下,取器时夹住节育器但牵拉不动,阻力很大,此时不宜强行牵拉,如为圆环,夹住环丝轻拉至宫口外,剪断环丝后抽拉另一根,缓慢将环丝拉出,取出后核对是否完整。如实在困难可剖宫取器。另外,不能将自制取环钳夹住宫颈内口,误认为是节育器而强行牵拉,以免造成宫颈损伤。

2 结果

358例中 356例复杂性宫内节育器一次取出。1例 “T”形环取出时环断裂后仅残留右半横臂异位嵌顿于右侧宫颈内口肌壁内 0.5 cm,只有端头露出。在 B超监视下,用自制取环钳钳夹端头,夹住后平行向外轻轻牵拉,先松动环,前 3次均滑脱,最终于第 4次取出。1例断环呈“V”形从子宫后壁穿行,两断端穿出两侧宫壁,B超监视下试行取出,自制取环钳夹住后不能拉动,考虑为环穿入子宫肌层。遂采用静脉全麻下 B超监视下取环,取出见两断端,术后恢复良好,抗感染治疗 3 d后出院。

3 讨论

宫内放置节育器是比较理想的避孕方法,90%的育龄妇女选择宫内节育器避孕[3-4]。但宫内节育器放置时间过长及放置时机选择不当是导致宫内节育器发生断裂、粘连、异位、嵌顿的主要原因[5]。临床表现主要有:子宫异常出血、腰疼、腰腹坠胀、疼痛不适、感染、宫颈和子宫损伤,甚至节育器断裂后异位游离于腹腔造成腹腔内脏器损伤,其取出时有一定的困难。本资料中有 1例 “T”形环取出时环断裂后仅残留右半横臂异位嵌顿于右侧宫颈内口肌壁内 0.5 cm,只有端头露出。在 B超监视下,笔者用自制取环钳钳夹端头,夹住后平行向外轻轻牵拉,先松动环,前 3次均滑脱,最终于第 4次取出。因患者于院外多次未能取出,已拟行手术取环,本次在 B超监视下成功取出。另外 1例患者 68岁,绝经 23年,圆形环取出时残留一半,因急腹症转入院。断环呈“V”形从子宫后壁穿行,两断端穿出两侧宫壁,B超监视下试行取出,自制取环钳夹住后不能拉动,考虑环穿入子宫肌层。遂采用静脉全麻下 B超监视下取环,取出见两断端,术后恢复良好,抗感染治疗 3 d出院。

本资料提示,宫内节育器的放置时间不宜过长,放置时间有效期一般为 5年,大部分妇女带环后认为无不适、惧怕取环而未及时更换,有些直至绝经后 20余年仍未取出。妇女进入绝经期子宫萎缩,特别是宫颈萎缩是取环困难的主要原因[6-7]。绝经后子宫逐渐萎缩,而节育器大小不变,节育器不能适应缩小的子宫腔而异位、粘连、嵌顿,轻者取出困难,严重者给患者身心造成了很大危害,加之基层人员可能经验不足,致断裂、异位、嵌顿的几率增加。其次,放置节育器选择时机不当,大多数患者选择于人工流产同时放置节育器,人工流产时吸刮宫腔后子宫

内膜不同程度受损,此时放置宫内节育器,受损的子宫内膜再次受到节育器的不良刺激,易致节育器粘连嵌入子宫内膜,感染后可能嵌入子宫肌层内,引起月经异常、异常出血等。放置时机应选择人工流产后至少 1个月,月经恢复干净后 3～7 d内适宜,此时受损的子宫内膜已充分修复,放置节育器后引起的并发症和不适相应减少。放置宫内节育器虽为小手术,但应在严格掌握适应证的同时选择好时机,不应在人工流产或吸刮宫腔操作后直接放置。放置后根据节育器有效期适时更换,绝经后半年内,最晚一年内取出节育器[5]。取环时严格遵守技术操作常规,掌握技巧,动作熟练轻柔,不盲目及强行牵拉取出节育器。B超在各级医院应用很广泛,在 B超实时监视下取环可以避免盲目操作,减少损伤,自制的取环钳结构简单、操作方便、不易滑脱,取环钳成功率高,能顺利取出粘连、嵌顿、异位、断裂的节育器,而且经济实用,值得在临床工作中借鉴推广,从而应用最简单易行的技术方法为广大患者解除困扰身心的病痛。

1 童莉,宋杨秀 .米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难 71例 [J].实用妇产科杂志,2006,22(1):52.

2 林剑雅 .绝经 10年以上妇女取节育器 52例分析 [J].临床急诊杂志,2008,9(4):206.

3 张光金,但阳,文亚玲 .宫腔镜下自制取环型 IUD钩临床应用 100例 [J].实用妇产科杂志,2009,25(3):192.

4 张成超,王倩,黄健初,等 .工厂流动人口避孕现状研究 [J].中国全科医学,2009,12(10):1780.

5 解亚斌 .四种宫内节育器避孕效果分析[J].中国全科医学,2008,11(4):615.

6 Tiufekchieva E.Corpusalienum in the uterusdiagnostic and therapeutic hysteroscopy[J].Akush Gineko l(Sof iia),2007,46(5):28-32.

7 王政荣,秦海鹰,李曙光 .宫腔镜在宫内节育器取出困难时的应用 [J].中国全科医学,2007,10(15):1285.

8 纪统慧,戴辉华,瞿琳,等 .宫腔异物钳在门诊宫腔镜中的应用 [J].中国医学创新杂志,2008,5(30):39-40.