加快欠发达地区信息化建设是人有所望

文/杨玉琳

加快欠发达地区信息化建设是人有所望

文/杨玉琳

医疗保险的特殊地位和鲜明特点，使得信息化建设尤为紧迫和重要:医疗保险经办管理与医疗、医药、参保单位、参保人员,省内省外相互联系的广泛性，参保患者天天都需要看病就医的连续性，医疗服务监管工作的复杂性，青海地广人稀、医疗资源配置严重失衡、经济欠发达的特殊性等等，无不告诉我们一个道理：加快医疗保险信息化建设进程、持续提升信息化水平是人有所望、事有所需、业有所求。面对这样的趋势，青海省的医疗保险信息化建设必须顺势而为，这是时代赋予青海医保人的职责和使命。

一、理念先行，奠定信息化建设的思想基础

信息化建设的技术特点突出，不像扩面征缴、基金管理那样具有鲜明的思想性、政治性，因而信息化建设的重要性容易被人们看低了，认为它仅仅是一个技术保障手段。为此，我们从多方面转变大家的理念，为信息化建设提供坚实的思想基础。我们做转变理念的工作，不仅对本局内部，也包括全省医保经办系统，还包括省直有关部门、上级领导、全省各州（地）人力资源社会保障部门。主要是通过多种形式的宣传，使上级领导和有关部门重视和支持信息化建设，使全社会理解医疗保险信息化建设的极端重要性，使各州（地）人力资源社会保障部门和全省经办管理系统形成信息化建设的合力，使我局信息化建设成为全省经办管理系统的引导和示范项目，从而营造一种上下左右共同支持医疗保险信息化建设的良好氛围。具体做法是：把握五个高度，认清五个要求，增强五种意识。

一是从能力建设高度看待信息化建设，认清医疗保险信息化是经办管理能力建设的内在要求，从而增强责任意识

2000年，青海省启动实施职工医保制度。10年来，省本级的信息化建设是在两大背景下不断发展的：一个是“一少一多”的矛盾，即人员编制少，服务对象迅速增多，业务范围迅速扩大。当时，省医保局是从“青海省职工医疗保险基金管理办公室”更改为现名的，仅有17个人员编制，定为具有行政管理职能的事业单位，负责经办省级行政事业单位3万多人的公费医疗工作。经过10年的发展，省本级职工医保参保人数达到了30万人，经办业务由起初只负责基本医疗保险，扩展到包括基本医疗保险在内的大额医疗费补助、公务员补充医疗保险、破产企业和困难企业职工的基本医疗保险、离休人员医疗费管理等业务，定点医疗机构增加到了180多家。这对信息化建设提出了十分紧迫的要求。所以，在启动职工医保时，省本级就为参保人员提供了刷卡结算服务。

但是，随着经济社会的快速发展和参保人员日益多样化的医疗保险服务需求，原有的网络功能越来越不适应现实的需求，于是又出现了“一旧一新”的矛盾，即设备逐渐陈旧老化，亟待更新和升级改造。具体表现为“三不一缺”：功能不全、数据信息不完整、不准确，容灾备份系统缺失，已成为制约青海省医疗保险事业发展的瓶颈，也给参保人员带来了诸多不便。

为了打破“三不一缺”的瓶颈，进一步提高医疗保险网络管理水平和运行效率，加强对全省各级经办机构的业务指导，青海省医保局不断加快网络升级改造，优化网络功能，积极探索省内联网，推进网络冗灾备份系统建设，完善数据指标上传体系，推进新型信息技术在网络中的应用，医疗保险信息化工作取得了长足发展，省本级的医保经办管理服务进入了一个全新的“网时代”。实现了除异地就医人员之外的所有人员医疗费用都能在网上进行实时刷卡结算，申报业务在网上办理，特检特治在网上审批，体内置放材料在网上结算，得到了上级领导的充分肯定和参保职工的一致好评。青海省医保局先后被全国妇联“巾帼建功”活动领导小组评为“巾帼文明岗”，被省文明办评为省级“文明窗口单位”，从2004年开始，在部中心每年举办的会计、统计报表评比活动中连年获奖，自2003年连续6年被省劳动和社会保障厅评为“先进党支部”。

我们体会到，新时期的能力建设，不仅包括思想政治素质、业务经办能力，也应该包括提升信息化水平、发挥信息化作用的能力。

二是从本省省情和西部大开发高度看待信息化建设，认清医疗保险信息化是破解本省地广人稀、医疗资源分布失衡、参保人员异地就医难的科技钥匙，是西部大开发的必然要求，增强紧迫意识

青海全省平均海拔在3000米以上，地形复杂多样，自然条件差，经济欠发达，这些不利的客观因素既制约着信息化的发展又迫切需要信息化的发展。省医保局领导班子认为，自然条件差，经济欠发达，信息化建设不能滞后。西部大开发，最需要开发的就是信息化建设。所以，医保局要求全局工作人员宁可在用车、用电、出差等方面少花钱，也要在信息化建设上舍得投入。

三是从效率与质量高度看待信息化建设，认清医疗保险信息化是经办管理高效化、优质化的一个须臾不可缺少的技术支撑手段，没有高水平的信息化，经办管理就是不讲效率、不讲质量、不可信赖的经办管理，从而增强效能意识

银行的硬件设施设备为什么都很气派，因为它是经营票子的。我们并不追求气派，但却不能不追求效率和质量，更不能不追求广大参保人员的信赖。如果办公场所很破旧，办公手段很落后，就不可能赢得参保人员的高度信赖。更重要的是，现代社会讲求快节奏、高效率、优质服务，这里的快、高、优，都离不开信息化。

四是从人本服务高度看待信息化建设，认清医疗保险信息化连着科学发展观的核心——以人为本，信息化是人本化的技术载体，它连着参保人员就医的便捷化、制度的公平性，从而增强宗旨意识

公平医保、便捷医保，是每一位参保人员的诉求和期待。如果实现不了即时刷卡结算，让参保人员先垫付医疗费用，就增加了他们的负担，既不方便、也不公平，更难以体现经办机构的人本服务。实际上，医疗保险信息化承载着公平、便捷、以人为本。从这个高度看问题，加强信息化建设才有自觉性和宗旨意识。

五是从制度和事业可持续发展高度看待信息化建设，认清医疗保险信息化是医保制度和医保事业可持续发展的技术支撑力，从而增强使命意识

可持续发展才是科学发展。如果没有相适应、相匹配的信息化建设，17个人就不可能为30多万人提供高效优质的服务，医保制度和医保事业也不会有今天一派兴旺、蒸蒸日上的局面。

二、创新开路，成功破解经办管理难题

由于青海省地广人稀，区间跨度大，各州、地又无三甲医院，各州、地参保人员患大病都得到西宁就医，由此形成了规模很大的省内异地就医群体。目前，职工医保省内异地就医人数达到了28万人，占参保总人数的37%。过去各州、地参保人员到西宁看病，就医费用全部先由个人垫资，再回本地报销，参保人员费用报销周期长、个人垫付负担重。

针对这种情况，从去年7月开始，省医保局经广泛调查，反复研究，以实施国家发改委批准的青海省医疗保险信息系统示范工程为契机，确立了通过省级网络改造，整合资源，搭建平台，研究开发通过省级网络平台，实现各州参保职工在西宁就医刷卡结算的路径，并确定海北州为试点地区。今年7月8日，在海北州成功开通了省、州医疗保险“一卡通”，最终实现了海北州参保职工在西宁地区各大医院就医购药的刷卡即时结算。

在开通仪式上，省、州两级负责同志和参保职工代表一致认为这是“解放思想、大胆创新的成果”。因为省、州“一卡通”的开通，是在全省缴费费率不统一、政策不统一、支付待遇不统一、经办流程不统一、信息技术网络不统一、慢病种类不统一等“六不统一”的情况下实现的。我局在海北州委、州政府的大力支持下，在本级网络升级改选圆满完成的基础上，利用省级网络平台，整合省内网络资源，解决省内异地就医问题的一次有效尝试，为下一步实现全省医疗保险“一卡通”奠定了坚实的基础。

为了加强医疗保险数据管理，做好数据备份工作，保证数据安全。去年，以实施国家医疗保险信息安全示范工程项目为契机，通过多次协调沟通，圆满完成了青海省医疗保险信息系统示范工程项目的落户工作，项目总投资800万元。去年下半年开始，青海省医保局根据项目实施要求，按照项目内容，加强与有关单位的协调联系，认真做好项目选址工作，最终确定了在格尔木市建机房、配设备、设立青海省本级医疗保险信息容灾备份系统的思路。目前，医保局正在积极组织开展项目软硬件招投标工作。预计，项目将在今年年底完工。了解实情的同志认为这是思路创新、工作机制创新的又一个成果。因为在沟通协调、项目选址、招投标上，打破了常规做法，实现了沟通快、选址准、花钱少、办事好的多重效益目标。

三、扬优扩能，全面提升医疗保险信息化水平

扬优扩能，一是发挥省本级原信息系统的功能优势，对省级医疗保险信息系统进行了全面升级改造。二是利用网络优势，促进医疗保险数据信息完整准确及时上传。

在发挥省本级原信息系统功能优势、对省级信息系统进行全面升级改造方面，省医保局是通过借鉴福建、湖南两省医疗保险信息化管理的先进经验，于2009年7月开始的。到今年1月1日，利用新年度开始的有利时机，在确保基金安全、不影响正常经办服务的前提下，顺利完成了升级改造后的系统导入和数据切换工作。升级改造后的信息系统在政策执行、经办管理和服务等3个层面上增加和优化了20多项系统功能，实现了三个“更加”：一是政策措施更加完善。提高了离休人员医疗待遇，扩大了个人账户支付范围，减轻了参保人员的个人自付负担，研究解决了费用征缴中存在的一些难点问题。二是管理功能更加强大。结合药品目录的发布执行，新系统在原目录库的基础上，将甲目录全部放进网里执行，并预留了乙目录执行模块；实现了真正意义上的药品目录通用名管理，建立了通用名下商品名自由匹配的药品目录管理模块；设立了与医院同步的IC-10病种库管理模式，加强了医疗数据统计功能，为今后实行单病种付费管理提供了数据积累；增加了离休人员医疗费用网上结算、厅级干部医疗补助在网上发放的操作模块，加强了离休人员医疗费用监管，解决了离休人员个人垫付负担重的问题；安装了专业版财务用友软件，进一步规范了单位内部财务运行程序，并加强了对各州、地、市医疗保险基金数据的统计功能；强化了定点医疗机构协议管理，将协议规定的各项内容全部纳入网络，由网络进行管理，切实减少了在医院管理中的人为因素；转变了医保费征缴方式，由单位自缴改为银行代收，加强了基金征缴管理；在医疗费用支出环节上，规范支出管理，对现金报销的医疗费实行银行转账发放，实现了医疗费直接发放到参保人员个人手中的功能，有效杜绝了费用支出管理漏洞；在每个内部管理环节上增加了复审功能，强化了内部监管；完善了目录库管理模式，增加了目录维护功能，设立了诊疗项目二级管理库；增强了医疗保险经办管理的灵活性，在网络里设立了铺底资金管理模块；增设了生育保险管理模块；实行了身份证唯一性管理，防止了恶意套取医保资金行为的发生。三是经办服务更加精细。实行了医疗费用明细录入，增加了参保人员网上个人查询功能，为开通参保人员医疗费用报销情况和个人账户资金使用情况网上查询业务打好了基础。

在利用网络优势，促进医疗保险数据信息完整准确及时上传方面，青海省医保局结合开展医疗保险“数据质量年”活动，加强医疗保险基础数据管理，确保上传数据的准确性、及时性、权威性和使用效率。同时，在现有系统里建立了省医保局管理平台，分别设立了采集、管理、维护、应用和监控等操作模式，将部中心要求上传的医疗保险数据信息和指标全部纳入管理平台，形成了管理平台从医保信息系统生产库提取数据信息，由管理平台经过分析、整理，直接生成符合部中心420个指标要求上传数据的数据生成渠道，为完整准确及时上传省医疗保险信息数据打下了坚实的基础。

（作者单位：青海省职工医疗保险管理局）