分配制约医保公平医保调节分配关系

本刊记者/海 韵

分配制约医保公平医保调节分配关系

本刊记者/海 韵

党的十七届五中全会的召开，在医疗保险系统引起热烈反响。全会通过的中共中央“十二五”规划建议提出，更加注重保障和改善民生，合理调整收入分配关系，健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系等内容，成为医疗保险专家学习全会精神的重点内容和热议话题。本刊记者围绕收入分配与医保制度建设的关系，邀请部分专家畅谈了五中全会精神对“十二五”时期医疗保险制度建设的促进作用和深远影响。

十七届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》（以下简称建议）提出： “城乡居民收入普遍较快增加。努力实现居民收入增长和经济发展同步，劳动报酬增长和劳动生产率提高同步，低收入者收入明显增加，中等收入群体持续扩大，贫困人口显著减少，人民生活质量和水平不断提高。”这里有几个关键词令人鼓舞：一是在城乡居民收入增加上使用了“普遍”和“较快”两个词，二是两个“同步”，三是对低收入者、中等收入群体、贫困人口分别提出了收入的“明显增加”、“持续扩大”和“贫困人口显著减少”的目标，即“提低、扩中、减贫”。

《建议》第32条关于“合理调整收入分配关系”提出，坚持和完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度。初次分配和再分配都要处理好效率和公平的关系，再分配更加注重公平。努力提高居民收入在国民收入分配中的比重，提高劳动报酬在初次分配中的比重。强调努力扭转城乡、区域、行业和社会成员之间收入差距扩大趋势。这里也有几个关键词值得深刻理解：一是强调再分配“更加注重”公平，二是 “努力提高”两个比重，三是“努力扭转”收入差距扩大趋势。

专家认为，这些关键词表明中央建立合理收入分配关系的决心，极富针对性，是转变经济发展方式的有效之举，必将极大地鼓舞人民群众为实现“十二五”目标而努力奋斗。

一、我国收入分配的现状分析

首先，收入分配严重不合理导致“国强民不富”。目前，我国经济总量、财政收入位居世界前列，但居民收入水平及增长速度却不能与之匹配。1997年到2007年是我国经济快速增长期，劳动者薪酬占GDP比重却从53%下降到40%左右。而居民收入占GDP的比重则从1990年的55%下降到2009年的42%左右。目前，我国的劳动报酬份额仅占国民净产值的25%—30%，资本份额占到70%，劳动收入与资本收入的比例为4:6—3:7（欧美国家劳动收入与资本收入的比例大体为7:3）。我国劳动者的最低年收入不到世界平均水平的15%，全球排名159位，最低工资占国内生产总值GDP的比例也排在159位，最低工资甚至低于32个非洲国家。我国最低工资是人均GDP的25%，世界平均为58%。这是“国强民不富”即收入分配严重不合理的表现之一。

“国强民不富”即收入分配不合理的又一表现是，财政收入在国民收入分配中所占比重远高于居民收入所占比重。近20年来，我国的GDP和城乡居民收入都仅仅保持了1位数的增长，而财政收入却保持了2位数的增长，财政收入在20年里增长了30倍，年均增长19.5%，远远高于GDP的增长。

有数据显示，政府、企业、居民是国民收入的三大分配主体。改革开放初期，这三大主体所占比例是24：20：56，而目前的分配比例是33：30：37。国家和企业分得多，居民分得少，成为我国现有分配格局的最大特点。

其次，收入分配严重不合理制约发展方式转变。收入分配制度严重不合理，不仅导致“国强民不富”的怪现象，也使扩大内需等一系列事关转变发展方式的重要举措成为无源之水。

由于收入差距过大，城乡居民收入增长缓慢，收入水平普遍较低，所以扩大消费需求政策见效慢。近年来，我国的经济增长主要靠对外贸易和投资拉动，国内消费需求对GDP增长的贡献份额逐年下降，2000年为46.44%，到2008年下降为35%，比印度2007年的56%低了21个百分点，比美国2008年的70%低了35个百分点。提高国内消费需求水平，既是转变经济发展方式的要求，也是让社会全体成员共享改革开放和经济发展成果的体现。普遍较快增加城乡居民收入，缩小收入差别，在应对国际金融危机方面具有更加积极的意义。既可以扩大国内消费需求，又可以改善对外贸的依存度，减轻或规避国际金融危机的冲击，保持经济又好又快发展。这已被国际历史经验所证明。1929年至1933年发生国际经济危机期间，对当时的苏联社会主义国家就没有造成影响，苏联的工业成倍增长，而英、德、美等国的经济大幅度倒退。其中一条重要原因，就是当时的苏联没有过多的对外贸易，因而受国际经济危机的冲击很小。

第三，实现“国强民富”的核心是推进收入分配制度改革。实现民富，涉及经济社会的方方面面，但其核心无疑是大力推进收入分配制度改革。

初次分配方面，要以工资改革为核心，提高劳动所得在初次分配中的比重。初次分配和再分配虽然都有个效率和公平问题，但提高劳动报酬在初次分配中的比重可增加居民的可支配收入，能直接提高生活质量，是“顺应各族人民过上更好生活新期待”的直接政策措施。所以，缩小收入差距，初次分配体制的改革才具有根本的意义。但是，我国职工工资增长缓慢，相当一部分职工多年“原地踏步”。上半年，全国总工会曾作过一项职工收入调查，结果显示，有23.4%的职工5年未增加工资。居民收入增长比例过低，意味着百姓没有享受到经济发展成果，意味着相当一部分居民的消费能力和医保缴费能力下降。

再分配方面，则要加大财政支出结构调整力度、社会保障制度建设力度和税收制度改革力度，着力改变公共资源浪费严重与效率低下的现状。尤其要增加财政用于包括医疗保障在内的民生支出比重。在我国政府的财政支出中，行政性开支占了20%左右，而美国只有10%，日本更少，只有2%。我国财政支出用于老百姓社会保障、住房、医疗、教育等民生方面的支出所占比例并不大。据了解，2007年政府在直接涉及老百姓的医疗卫生、社会保障和就业福利方面的开支，总共约为6000亿元，仅相当于财政总开支的15%，为全年GDP的2.4%，分摊到13亿人，人均461元，相当于城镇居民人均可支配收入的3%。由此可见，即使在政府财政收入所占比重不变的情况下，只要将政府的行政支出压缩5%，用于民生方面的支出就可以提高到20%。如果能压缩到美国行政性开支10%的水平，用于民生方面的支出就可以提高到25%。实际上，政府在压缩行政性支出的同时，如果能减少基本建设等方面的投资支出，把大量的国家投资转变为民间投资，那么，用于医疗保障等民生支出的空间还会增大。

二、收入分配与基本医保的关系

首先，认清分配制度在医保制度中的基础性作用，直接制约基本医保的公平正义。基本医疗保险制度是根据各方面的承受能力来确定筹资标准和筹资模式的。收入差距扩大的趋势特别是现实存在的分配不公问题，必然直接影响基本医保的公平正义。

初次分配方面，职工工资水平直接决定职工医保的筹资水平和保障水平。因为现行政策规定，职工医保筹资水平是以单位工资总额和个人工资收入的一定比例为缴费基数的。工资高，缴费就多，享受医保待遇相应就高。由于城乡、地区、行业和社会成员之间收入差距扩大，必然导致医疗保险的缴费基数及其缴费额度在城乡、地区、行业和社会成员之间的扩大。虽然差距并不意味着不公平，但因分配不合理导致的差距过大显然有失公平。现实中，确有因收入分配不合理导致的医保待遇不公平，如垄断行业与其他行业相比，垄断行业的收入普遍高于其他行业，垄断就是不公平竞争的产物，并非由于坚持按需分配而形成的差异。目前，占全国职工人数不到8%的垄断行业从业人员的工资和工资外收入总额，相当于当年全国职工工资总额的约55%；20个行业门类收入差距平均接近5倍，有的行业职工实际收入是其他行业的10倍。

在各种收入差距中，城乡差距依然很大，而且差距仍在拉大。“十一五”期间，我国农民人均纯收入先后跨上4000元、5000元台阶。2009年达到5153元，年均增长8.3%，成为改革开放以来农民收入增长最快的时期之一。但不容忽视的是，农民增收很难，城乡收入差距还有继续扩大的趋势。这无疑是建立和完善农村医疗保障制度的一个不利因素，也将会给医疗保障的城乡统筹增加经济困难。

分配制度在基本医保制度中发挥基础性作用，分配制度的合理与否决定基本医保的公平水准。目前过大的收入差距特别是分配不公，直接制约基本医保的公平正义。

其次，认清基本医保对收入分配的调节功能，进一步完善医保制度，使分配趋于合理。发挥基本医疗保险调节收入分配的功能，一是要增加政府的财政投入，特别要对城镇居民医保和新农合提高补贴标准。按照中央新医改文件精神，今年财政对这两项医保的补助已经提高到每人每年120元。虽然筹资水平依然很低，保障水平有限，绝大多数地区的住院费用报销比例还达不到50%，但参保（合）人员普遍感觉增加了几分公平感，也在一定程度上缓解了看病贵问题。但是，鉴于城乡居民收入水平不高，提高这两项医保的筹资水平还得靠财政增加投入。二是从《建议》关于“再分配更加注重公平”的要求看，无疑更要加大对困难弱势群体的参保扶持力度，增加财政对困难地区的转移支付。实际上，缩小医疗保险的保障水平在地区间、不同制度及参保人群间的差异，最现实、最有效的办法是通过加大再分配调节力度来实现。道理明摆着，靠城乡、地区发展的平衡而自然解决是根本不可能的。目前，我国尚有数千万人没有参加基本医疗保险，其中就有因缴不起医保费而加入不了医保制度的。“再分配更加注重公平”，意味着医疗保障扶持政策更加向困难群体倾斜，这无疑会促进覆盖面的进一步扩大，真正实现人人享有基本医疗保障。

三、为居民增收和完善医保创造条件

提高城乡中低收入居民的收入水平，必须按照十七届五中全会的要求，坚持不懈地做好几件事关民生的大事。

首先，要深刻理解提高中低收入居民收入水平的重大现实意义和长远意义。中低收入居民在我国占绝大多数，中低收入居民通过提高收入水平变富了，中国才算真富。从扩大内需特别是扩大消费需求的角度来说，我国是一个拥有十几亿人的广阔的国内市场，其市场空间和潜力之大是各个国家无法比拟的。这是我国的一个独特优势。我们应该从建立稳定和长效的扩大内需机制、从我国经济可持续发展的高度来看待提高中低收入居民收入水平的重要性。运用法律、市场、行政三种手段来提高中低收入居民收入，通过提高两个“比重”使收入分配关系逐步趋于合理。中央已经下了决心，“努力扭转”收入分配扩大的趋势。我们应该抓住《建议》和“十二五”规划出台的有利时机，顺势而为，在调整收入分配关系上切实“努力”。

其次，要把就业摆在更加突出的位置，继续实施更加积极的就业政策，这是增加居民收入的治本之策。

就总体而言，农民还是中低收入特别是低收入的主要群体。提高农民收入的一条重要途径，就是十七届五中全会提出的“促进农民转移就业，增加工资性收入”。在这方面，我们还有大量工作要做，即我国还有大量的人口需要由农村向城市转移，还有大量的劳动力需要由农业向非农产业转移。到2009年底，我国人口总规模为13.35亿，其中城市人口6.2亿人，农村人口7.1亿多，农村人口还是占大多数。从劳动力来看，2009年劳动力总量是7.8亿人，在城市实现比较稳定就业的有3亿多人。因此，如何促进农村劳动力实现比较稳定的转移就业，是我们应该认真研究的一个重要课题。政府应该在促进就业困难群体的就业上加大投入力度，包括对转移就业的农民开展就业培训和职业技能培训，对城镇就业困难群体给予就业扶持和社会保险补贴等。就业是民生之本，当然也是提高收入水平之本。做好就业文章是增加低收入居民工资收入的可靠之路。