剑突下经皮心包穿刺置管术病人的护理

霍金华

剑突下经皮心包穿刺置管术病人的护理

霍金华

经皮心包穿刺术是用心包穿刺针经体表穿入心包腔内抽取一定量的心包积液标本进行化验,从而明确疾病性质;或对急慢性心脏压塞病人进行穿刺引流,以缓解症状,消除填塞。经皮心包穿刺术具有高风险、难度大的特点,极易造成危及生命的严重并发症,如心脏或冠状动脉撕裂伤、严重的心律失常、腹部临近脏器损伤和恶性迷走反射等。经过近年来的不断改良,其安全性已有明显提高,但操作技术方法学及护理学探讨至今仍在进行中。2002年3月—2009年9月我科对大量心包积液住院病人20例进行了剑突下经皮心包穿刺置管引流治疗、护理,效果良好。现介绍入下。

1 临床资料

本组病人共20例,其中男 8例,女 12例;年龄21岁～58岁,平均34岁;急性心包炎3例,心包转移癌 9例,胶原性心包炎2例,尿毒症性心包炎 2例,心包炎 1例,结核性及非特异性心包炎各1例,心脏损伤综合征1例。入选标准:凡大量心包积液需做明确诊断或者有心脏压塞症状者,经超声心动图检查显示,右室前壁舒张期液性暗区宽度在10 mm以上者。排除标准:近期接受抗凝治疗或有出血倾向者,烦躁不安、配合不良及不愿接受此项治疗者;原有心肺功能减退者有待心肺功能改善后再做穿刺;超声显示右室前壁舒张期液性暗区宽度在10 mm以下者。术前签署知情同意书,所用导管系为中心静脉留置管及其配套6F扩张器、18G导引穿刺针及三通接头。

2 方法

常规消毒皮肤,穿刺点选在左肋弓下缘与剑突交汇点下方2 cm处,2%利多卡因局部麻醉,并向左肩方向沿肋骨后浸润。用中心静脉留置导管穿刺针在负压吸引下使之与胸壁15°～30°夹角紧贴肋弓下缘骨膜向左肩方向进针,见穿刺针管内有液体涌出立即停止推进。先抽取标本送验,然后将导引钢丝插入,用扩张器扩张后顺导引钢丝递入,用细丝线在留置管处皮肤缝扎1针,将留置管牢固固定。留置管以配件锁定后接三通,穿刺点及三通分别用无菌敷料覆盖。

3 结果

本组20例均一次置管成功,无不良反应发生。心包积液无色透明者9例、血性者11例,其中病理确诊心包转移癌者9例、结核性心包炎及急性心肌梗死亚急性心包压塞各1例,后者置管成功后脑死亡。首次抽液量均不超过1 000 mL,经间断引流后心脏压塞征均消失。心包转移癌者常有越抽越多趋势者6例,使用顺铂经导管注入心包腔内,其中2例拒绝继续治疗外,其余心包积液量都能减少。

4 临床护理

4.1 术前心理护理及术中监督 术前与病人进行充分的交流十分重要。因为病人得病后,对于疾病各有猜测,即便签过知情同意书后对于心包穿刺仍有恐惧,故术前仍有必要解释。交流的内容是手术的目的、方法和意义,通过沟通达到使病人消除疑虑,充满信心,积极配合的目的。告知病人术中平稳呼吸,尽量避免咳嗽,不可乱动,不论发生任何不适都要及时告知医护人员。心理护理在术前,更重要的是在术中尚需不断进行告知,以得到病人的切实配合确保手术的顺利进行。

4.2 穿刺置管术中的护理配合 净化手术场所,限制人员出入,以免增加手术污染。对入室参观人员,尤其实习进修医生务必遵守参观规定,不许大声喧哗,妄加评论,见到血性积液不许大失声色,否则会吓坏病人,给手术及术后病人心理状态造成不利影响。术中卧位:为病人摆好直背半卧位,即直腰之下的半卧位,不可弯腰“丟兜”,因为只有在穿刺针与胸骨后壁夹角15°～30°时由皮肤到达心包间的距离最短,此处穿刺最易成功,且不易伤及肝脏等邻近脏器。而要保证这样的穿刺角度,需让病人保持直背,腹型肥胖者还需收腹配合。超声要借助于此体位探查深度、液量来对手术进行指导,而手术也要借助此体位实施穿刺。这就要求病人在术中半卧位时的直背不变。所以术前讲解体位的配合是重要的护理指导内容,常常决定手术的成败。

4.3 穿刺后的护理 穿刺置管后应严密观察呼吸、血压、心率、心律的动态变化并记录。注意观察有无发生不良反应的潜在危险,首先观察病人意识、面色,如有面色苍白更应提高警惕,谨防休克或恶性迷走反射的发生。恶性迷走反射常发生在心包穿刺时,也可发生在术后短期内,表现为心率减慢或血压骤降,常伴意识丧失危及生命,若有发生立即报告医生并积极参与抢救。另外还需观察病人有无胸闷、气急等,防止气胸的发生。术后嘱病人卧床休息,控制活动量。置管期间禁沐浴,擦浴时应避开置管部位,以免浸湿敷料造成感染。如敷料渗湿及时更换。

4.4 留置管的护理 每次抽放心包积液或注药时均应在严密无菌操作下进行,抽毕关闭三通,重新覆盖敷料。定期更换伤口敷料,观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿及皮下气肿。每次换药时动作要轻柔,用无菌敷料按压住导管,嘱病人尽量屏气勿剧烈咳嗽和深呼吸,以免导管脱出[1]。防止置管脱出的办法:缝扎导管的部位距穿刺点越近越好;使用无菌透明敷贴将穿刺点及导管处皮肤一并覆盖;消瘦营养状况差者可酌情采用荷包缝扎导管更可靠。观察抽液的颜色、性状、量,准确记录抽放量。如有凝血堵管,使用少量肝素盐水(1 mL生理盐水含肝素50 U)冲管,并用该盐水10 mL正压封管以免再有堵管发生。待积液抽尽或量每日小于25 mL时,经超声证实后拔除导管[2]。常规消毒后压迫穿刺点数分钟,不见出血、渗液后无菌敷料覆盖。拔管后48 h禁沐浴。

5 小结

在超声导引下自剑突下经皮心包腔小夹角穿刺置管引流是一项安全易行的操作技术。通过穿刺不仅能获取标本送检为诊断提供准确依据,又能间断引流有效减轻症状,消除心包压塞,明显改善病人生活质量,而且还能避免传统性反复穿刺可能带来的诸多并发症,缩短病人住院日期,减轻经济负担。术前与病人进行充分交流,使之消除恐惧,解除疑虑,积极配合是手术成功的根本保证,术后认真观察病情,坚持无菌操作,做好留置导管护理及基础护理均是不可或缺的护理环节。

[1] 胡运秋,刘雅玲.中心静脉导管在心包穿刺引流中的应用及护理[J].全科护理,2010,8(1B):112.

[2] 黄元涛,贾恩志.心包疾病诊断与处理ESC指南[M]//胡大一,马长生.心脏病学实践2005-新进展与临床案例.北京:人民卫生出版社,2005:330.

(本文编辑 寇丽红)

Nursing care of patients undergoing percutaneous paracentesis pericardii catheterization below xiphoid process

Huo Jinhua
(Second People's Hospital of Kaifeng City Henan Province,Henan 475002 China)

1009-6493(2010)8C-2219-02

霍金华工作单位:475002,河南省开封市第二人民医院。

2010-04-20)

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.035