胸腔积液87例病因分析①

梁四维 张海霞 刘光辉

(1.同济大学附属同济医院呼吸内科; 2.同济大学附属同济医院急诊内科 上海 200065)

胸腔积液是由肺、胸膜和多种肺外疾病所致的一种常见临床症状。无论在门急诊或住院患者中,胸腔积液患者都有增多趋势,而且其病因构成比也呈现出多样化的特点。病因诊断直接影响患者的疗效及预后,故有必要复习胸腔积液的病因。我院呼吸内科、急诊观察室自2007～2008年收治87例胸腔积液患者,对其病因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组87例住院患者均通过胸片或胸部CT和(或)胸腔B超确诊为胸腔积液,其中男48例,女39例,年龄14～85岁,平均年龄41.3岁。其中83例患者经胸腔穿刺确定病因诊断,另4例患者因不适合胸腔穿刺或穿刺失败而根据临床资料和其它辅助检查推测胸腔积液病因。所有胸腔积液按Light诊断标准判定为漏出液或渗出液。

1.2 胸腔积液的病因分类(表1)

1.3 临床特点

结核性胸膜炎所致的胸腔积液患者41例,占47.12%,居首位。结核性胸膜炎起病多较急,伴午后潮热、干咳、夜间盗汗等症状,部分早期出现胸痛。随着胸水增多,患者同时出现胸闷、憋气、喘息等呼吸系统症状和胸腔积液征。胸部X线及B超可确定胸腔积液存在。实验室检查:白细胞增高不明显,血沉增快。胸水性质:为渗出性草黄色居多,个别有血性或乳糜性,糖含量<2.8mmol/L,胸水中白细胞总数多在(0.5～2)×109/L。急性期以中性粒细胞占多数,慢性期以淋巴细胞为主。肿瘤性胸腔积液19例,占21.84%。以中老年居多。患者主要表现为胸闷、气促、胸痛,刺激性咳嗽,痰中带血等。胸水为渗出性,量多,发展迅速,呈血性胸水,或先为草黄色,后为血性。其他原因胸腔积液16例,占18.4%,其中肺栓塞4例,占4.6%。肺栓塞患者主要表现为呼吸困难,胸痛,胸腔积液都在肺栓塞病灶同侧,胸水量不多,性质均为渗出液。

表1 87例胸腔积液患者的病因构成比

2 讨论

胸腔积液病因众多。由于受到不同时期、地区、年龄等因素的影响,以及受医院临床检验方法的限制,不同医院所观察结果不同。本组87例胸腔积液患者中病因前3组依次为结核性、肿瘤性、心功能衰竭。结核性胸膜炎占47.12%,已成为首要病因,但低于国内类似文献报道。结核性胸膜炎是机体处于高度过敏状态,对结核菌素和其蛋白成分出现高反应的胸膜炎症,是原发及继发感染结核而累及胸膜的结果,与结核性渗出液中纤维蛋白、细胞碎片的阻塞和组织炎症对淋巴管外的压迫有关。结核性胸膜炎常见低热、乏力、盗汗、咳嗽、气促,血沉增快,大部分患者胸腔积液呈草绿色。胸水中的淋巴细胞比例都高于85%,腺苷脱氨酶(ADA)可见升高。此外,γ干扰素的敏感性和特异性均较ADA高[1],而ADA与溶菌酶/血清溶菌酶之比联合检测对结核性胸腔积液诊断的敏感性高达99%[2]。

本组肿瘤性胸腔积液19例(21.84%),其中肺癌最多见,其次为乳腺癌。其中渗出液15例,经液基细胞学检测发现肿瘤细胞,失去手术指征。其余4例为漏出液,胸水中未找到肿瘤细胞。肿瘤患者漏出性胸水原因为肿瘤患者受累的肿大淋巴结造成胸膜腔内液体回流吸收障碍或阻塞性肺炎导致肺不张,胸膜腔负压增高或患者营养不良,低蛋白血症时胸腔毛细血管内血浆胶体渗透压下降。其中1例肺鳞癌患者,胸部CT提示右侧少量胸膜腔积液,右下肺占位伴肺不张。在B超定位下行胸膜腔穿刺术,胸水液基细胞学检查未到肿瘤细胞,亦无肿瘤其它远处转移证据,转外院成功行肺癌切除术。由此可见肿瘤性胸腔积液并非手术的绝对禁忌证。心力衰竭11例(12.64%),均为漏出液,多有右心衰竭的临床表现,单侧胸腔积液3例,双例胸腔积液8例,经强心、利尿等治疗可缓解。因入选患者未统一行胸水CEA检查,故本文未将胸水CEA作为统计指标。胸腔积液中癌胚抗原超过20μg/L或胸腔积液与血清癌胚抗原比值超过1则提示恶性胸腔积液,其敏感度91%,特异度92%,已作为鉴别良、恶性胸腔积液的首选项目之一[3]。

本组胸腔积液患者中肺栓塞有4例(4.60%),胸水量相对少。但都表现为呼吸困难症状与胸腔积液量不相符。血气分析均表现为过度通气,2例表现为I型呼吸衰竭。患者心电图仅表现为窦性心动过速,D-D二聚体轻度升高。最终经急诊行螺旋CT肺动脉显像(CTA)确诊为肺栓塞。且患者无休克表现,确诊后经皮下注射足量低分子肝素治疗后好转出院。

胸腔积液治疗效果和预后关键在于病因诊断,近年来随着免疫抑制机体人群(糖尿病患者,艾滋病患者,应用免疫抑制剂患者等)增多,结核性胸膜炎仍稳居胸腔积液病因首位。近年来随着人口老龄化,肿瘤的患病率稳步上升。对于确诊胸部肿瘤伴有胸腔积液的患者,不宜盲目判定为“已失去手术指证”。应该最大限度争取行胸膜腔积液病理学检查,可能从中发现一部分患者肿瘤细胞未累及胸膜。目前肺栓塞已公认为常见致死性疾病,对于不明原因呼吸困难伴少量胸腔积液的患者,一定要考虑“肺栓塞”可能,力争早发现,早治疗。

[1]Aoe K,Hiraki A,Murakami T,et al.Diagnostic significance of Interferon～yin tuberculous p leural effusions[J].Chest,2003,123:740～744.

[2]孙耕耘.胸腔积液的诊断与治疗进展[J].临床肺科杂志,2005,10(2):141～142.

[3]周一平,叶又蓁,孙志强,等.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学,2005,36(6):327.