无反应社区获得性肺炎证候特点及相关因素临床研究

张玉慧 魏 铭 姜学连 孙云廷 陈宪海 宋为民

滨州医学院附属医院(滨州 256603）

无反应社区获得性肺炎证候特点及相关因素临床研究

张玉慧 魏 铭 姜学连 孙云廷 陈宪海▲宋为民△

滨州医学院附属医院(滨州 256603）

目的:探讨无反应社区获得性肺炎的中医辨证分型及其相关因素。方法:采用回顾流行病学调查方式,与普通社区获得性肺炎相比较,分析其证候特点与相关因素。无反应社区获得性肺炎的证候特点与相关因素。结果:无反社区获得性肺炎的证候以气阴两虚、痰热瘀毒阻肺为特点,相关因素与高龄、烟酒不节、劳逸过度、慢性基础疾病病情较重有关。结论:年老体弱、烟酒不节、劳逸过度、久病宿疾等原因引起内在正气虚损,痰热内蕴,风热外邪乘虚侵袭,与痰热瘀毒相合,壅滞于肺,导致肺脏功能失常是本病基本病因、病机。

无反应肺炎是治疗失败的一种临床现象,属于难治性肺炎范畴,其标准定义到目前为止仍未建立。自2007年 8月～ 2010年 2月期间,将无反应社区获得性肺炎定义为经验治疗第 7天,持续发热和(或）临床症状(不适、咳嗽、咳痰、呼吸困难）持续存在的社区获得性肺炎。

临床资料本组 120例,本组病例均来自山东中医药大学附属医院、滨州医学院附属医院住院病例。诊断符合中华医学会呼吸学分会 2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南中的诊断标准[1]。具有①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或）闻及湿性罗音。④WBC＞ 10×109/L或 ＜4×109/L,伴或不伴细胞核左移。④胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上第 1～ 4项中任何 1项加第 5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎诊断符合中华医学会呼吸病分会 2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南中的诊断标准[1]。具有①意识障碍。②呼吸频率≥30次 /min。③PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗。④动脉收缩压＜90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48h内病变扩大≥50%。 ⑦少尿,尿量 ＜20mL/h,或 ＜80mL/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。纳入条件符合上述社区获得性肺炎的诊断。并为经初始经验治疗 7d后,发热持续＞ 38℃和(或）临床症状 (不适、咳嗽、咳痰、呼吸困难）持续存在。资料完整且知情同意者。

并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等其它疾病且非合并;临床症状经初始经验治疗 7d加重者。

研究方法符合上述纳入标准且不符合排除标准的无反应社区获得性肺炎组即观察组 60例,选取符合上述无反应社区获得性肺炎且经抗生素治疗 7d后病情好转的病例 60例为对照组,全面采集临床资料(包括个人一般情况、性别、年龄、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、中西医诊断）。筛选性别、年龄、吸烟史、酗酒史、过度劳累、过度安逸、合并基础疾病、痰培养加药敏、病情轻重、中医证候诊断等指标,应用SPSS13.0医学统计分析软件包进行数据统计,计数数据采用卡方检验方法,P＜0.05被认为有统计意义。

研究结果研究结果表明,证候特点方面,无反应CAP以正虚邪实为证候特点,气阴两虚明显,痰、热、瘀、毒等实邪壅滞于肺;相关因素方面,无反应 CAP的相关因素有:高龄、烟酒不节、劳逸过度、素有慢性基础疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD）和慢性胃病、肺炎病情较重。

1 证候特点 本研究中,总虚证包括气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证,不重复计数。

1.1 本虚证 ,见表 1。

表1 表虚证分布情况

经统计学分析,与对照组相比,观察组气阴两虚证和总虚证出现的频率较高,P=0.013、0.023,均 ＜0.05,有统计学意义。

1.2 标实证 ,见表 2。

表2 标实证分布情况

经统计学分析,与对照组相比,观察组热证、瘀证出现的频率较高,其 P值分别为 0.035、0.032,均 ＜0.05,有统计学意义;外风证、痰证方面,两组差异无统计学意义。

2 相关因素 2.1性别与年龄,见表 3。

表3 性别与年龄分布情况

经统计学分析,与对照组相比,观察组大于等于 60岁的病例更多,P=0.035＜0.05,有统计学意义;性别方面,两组差异无统计学意义。

2.2 个人史 ,见表 4。

表4 个人史分布情况

经统计学分析,与对照组相比,观察组有吸烟史、酗酒史、过度劳累、过度安逸情况的病例更多,P值分别为 0.046、0.034、 0.046、0.031,均 ＜ 0.05,有统计学意义。

2.3 合并基础疾病,见表 5。

表5 合并基础疾病分布情况

经统计学分析,与对照组相比,观察组合并慢性肺部基础疾病的病例更多,P=0.035＜0.05,有统计学意义,其中合并慢性阻塞性肺疾病者 P=0.044＜0.05,有统计学意义。合并慢性肺外系统疾病的总例数,两组差异无统计学意义,但合并慢性胃病的例数,观察组明显多于对照组,P=0.040＜0.05,有统计学意义。合并慢性基础疾病的总例数,观察组多于对照组,P=0.027＜0.05,有统计学意义。

2.4 病情轻重程度,见表 6。

表6 病情轻重程度分布情况

2.5 痰培养及药敏,见表 7。

讨论肺炎治疗无效是现代医学抗感染为主线的临床实践所面临的难题,中西医相参来认识和治疗肺炎有重要意义。1999年,我国 CAP治疗指南将初始治疗 72h后症状无改善或一度改善复又恶化定义为治疗无效[2]。 2007年美国指南中正式提出无反应肺炎(nonrespondingpneumonia）这一名词,粗略定义为对抗生素治疗的临床反应不理想,分为病情无改善(failuretoimprove）和病情恶化或进展(deterioration orprogression）两种情况[3]。

表7 痰培养及药敏分布情况

观察组送检痰标本 79例,培养阳性者 34例;对照组送检痰标本 72例,培养阳性者 33例。因为培养阳性的这部分病例不一定代表各组整体病原体感染情况,所以未进行统计分析。

肺炎总属祖国医学“风温肺热病”的范畴[4],其病变部位在肺,相关脏腑主要为肺、脾、肾。无反应 CAP作为一种特殊的肺炎,符合一般肺炎的特点,又具有独特之处。中医强调机体的自我抗病能力,强调内外因相合、内因起主导作用的发病观。风温肺热病外因为感受风温热邪,但研究六淫病因,不能单单局限于四时不正之气,而应当重点从气象因素、生物性致病因子和机体反应性三个层次[5]入手。本研究发现,无反应 CAP的相关因素有:年老体弱、烟酒不节、劳逸过度、久病宿疾、肺炎病情较重。年老体弱、烟酒不节、劳逸过度、久病宿疾等原因引起内在正气虚损,痰热内蕴,风热外邪乘虚侵袭,与痰热瘀毒相合,壅滞于肺,导致肺脏功能失常,是导致无反应社区获得性肺炎的病因、病机。病理因素为风热痰瘀毒,病理性质为本虚标实,本虚多在于气阴两虚,标实多在于痰热瘀毒壅滞。正虚难以竣补,标实难以骤除,与外邪相合,则纠结难以向愈。因此无反应社区获得性肺炎的临床对策应重视中医中药的运用,虚则补之,实则攻之。具体而言,发病初期可按虚人外感辨治;中期表邪入里、痰热壅肺,应以寒凉药物为主,辛寒、苦寒、甘寒相配,配合西医抗感染,注意通腑肃肺;后期可及时应用益气养阴法。中西医结合治疗无反应肺炎或难治性肺炎有临床治疗成功的客观事例,为某些疑难的肺炎患者提供了更多的生存机会。另外,中医的优势还在于“治未病”。《素问◦四气调神大论》云:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”实践中医养生以增强正气,谨慎躲避虚邪贼风;早期诊断、治疗,防止传变,先安未受邪之地。本研究收集病例数较少,时间仓促,所得结论还有待今后进一步扩大样本来加以论证。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10）:651-655.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案）[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-201.

[3] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of comm unity-acquired pneumonia in adu lts[J].Clin Infect Dis,2007,44(5):S27-S72.

[4] 国家中医药管理局发布.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社 ,1994:9.

[5] 陈宪海.六淫病因层次论[J].吉林中医药,2006,26(7）:1-2.

肺炎 /病因病机 辨证分型 @相关因素 /分析

R56

A

1000-7369(2011）01-0032-04

▲山东中医药大学附属医院(济南 250100）

△滨州医学院(滨州 256603）

(收稿 2010-06-19;修回 2010-08-25）