甲基强的松龙冲击联合鞘内注射地塞米松及甲氨蝶呤治疗狼疮脑病疗效观察

张宛哲 王建生 赵瑛瑛 张文吉

郑州大学第二附属医院肾内科 郑州 450014

狼疮脑病是系统性红斑狼疮最严重的并发症及死亡的主要原因之一,目前尚缺乏安全有效的治疗方法,临床上常采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,但部分患者疗效不佳,且感染率较高。继1994年Valesini等引用中枢白血病鞘内注射疗法治疗狼疮脑病取得满意疗效,国内也有较多报道[1-2]。本研究对16例狼疮脑病患者采用甲基强的松龙冲击联合鞘内注射地塞米松及甲氨蝶呤的方法,亦取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2005-2010年确诊为狼疮脑病的住院患者16例。女14例,男 2例;平均年龄(27.8±15)岁,平均病程(21.3±18)个月。均符合以下条件:系统性红斑狼疮患者出现神经或精神异常,并有以下任何一项即可诊断:(1)脑电图异常;(2)脑脊液异常;(3)排除精神病、高血压、尿毒症性脑病、颅内感染及激素等药物治疗过程中出现的神经精神异常等原因[3]。临床表现:精神异常7例,意识障碍2例,癫发作6例,脑卒中1例。

1.2 治疗方法 500mg甲基强的松龙加5%葡萄糖液500 mL静滴,连续3d;同时甲氨喋呤及地塞米松各5mg,生理盐水3mL溶解稀释,按常规腰椎穿刺术注人鞘内,注射过程中要缓慢推入,边推边用脑脊液稀释,每周1～2次。观察治疗前后脑脊液压力和蛋白变化以及治疗后临床症状缓解情况。

1.3 疗效判断 (1)缓解:临床神经精神症状完全消失,脑脊液压力及蛋白恢复正常;(2)有效:临床症状基本控制,脑脊液压力及或蛋白部分恢复正常;(3)无效:症状无好转或死亡[2]。

1.4 统计学处理 计量资料用表示,组间比较采用t检验;检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效 13例缓解,2例有效,死亡1例,为大面积脑出血。

2.2 治疗前后脑脊液(CSF)变化 见表1。

表1 狼疮脑病患者治疗前后CSF的变化()

表1 狼疮脑病患者治疗前后CSF的变化()

与治疗前比较,△P＜0.05

治疗前后白细胞(×106/L) 蛋白(mg/L) 压力(mmH2O)治疗前 27.4±11.3 1482±821 214±136治疗后 7.8±2.5△ 576±372△ 106±99△

2.3 不良反应 未出现感染、消化道出血、高血压等不良反应;2例鞘内注射后出现双下肢麻木感并在24h内自行缓解。3例鞘内注射后出现头昏、头痛低颅压反应,去枕平卧后缓解。1例鞘内注射后出现双下肢大腿内侧烧灼感,3h后消失。

3 讨论

系统性红斑狼疮是全身多系统受累的自身免疫性疾病,狼疮脑病是其中枢神经系统受累的表现。其发病机制复杂,目前认为与患者体内多种自身抗体和相应抗原结合,形成免疫复合物,沉积于血管壁引起脑血管炎,造成血管闭塞,病变部位缺血坏死有关。其次脑组蛋白抗体与脑细胞表面抗原结合时,血脑屏障功能受损,抗神经原抗体易于通过血脑屏障而与脑神经表面靶抗原结合,产生抗原一抗体反应,引起中枢神经系统功能异常,而抗心磷脂抗体可直接作用于血管内皮细胞和血小板的磷脂成分,导致小血栓形成,造成微小梗死灶、出血、水肿和脑组织软化。另外,抗核糖体P蛋白抗体可能通过直接与神经细胞的表面受体结合而致病。其临床表现多种多样,可出现癫、脑血管病、颅神经麻痹、颅内高压、无菌性脑膜炎及横贯性脊髓炎等[4]。由于其起病凶险,病死率高,临床需要一种安全有效、能在较短时间内控制病情的治疗方法。

既往临床上常用大剂量甲基强的松龙(1000mg)冲击治疗狼疮脑病,但易出现严重感染、出血等并发症。罗卉等报道甲基强的松龙500mg的剂量即能达到1000mg的疗效,且不良反应少[5]。而国内张奉春等1999年首次报道采用甲氨喋呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮脑病获得较好疗效[6]。研究亦认为鞘内注射药物可有效通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统,药力集中,疗效较好,不良反应少[7]。本研究应用甲基强的松龙500mg冲击联合鞘内注射地塞米松及甲氨蝶呤各5mg治疗16例狼疮脑病患者发现此种治疗方法在减少感染、出血等并发症的同时发挥了免疫抑制剂的最大效应,并可直接作用于中枢神经系统,使细胞内脱水,脑水肿减轻,临床症状迅速不同程度缓解,脑脊液指标明显改善,是一种较安全有效的治疗方法。但在鞘内注射方面需注意有颅内感染者不宜应用,以防感染扩散导致病情加重;另外尽量减少鞘内注射次数,以防止反复注射引起中枢神经系统的不良反应。

[1]贾国荣,李志芹,高岚,等.鞘内注射狼疮脑病的临床研究[J].临床内科杂志,2005,5(5):168-199.

[2]李芹,寿涛,林俊,等.鞘内注射甲氨喋呤和地塞米松治疗狼疮脑病的临床观察[J].中华风湿病学杂志,2001,22(3):329-330.

[3]贾玉昌,武东杰,李师佳,等.CT检查对于系统性红斑狼疮脑病的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(21):28-30.

[4]张峻岭.系统性红斑狼疮脑病的研究进展[J].中华现代皮肤科学杂志,2005,2(3):221-222.

[5]罗卉,左晓霞,游运辉,等.三种不同剂量激素治疗狼疮脑病的临床疗效研究[J].中国现代医学杂志,2002,12(20):49-50.

[6]张奉春,田新平,赵岩,等.甲氨喋呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮中枢受累的临床观察[J].中华风湿病学杂志,1999,3:27-29.

[7]West SG.Lupus and the central nervous system[J].Curr Opin R heumatol,1996,8(5):408-411.