中医疑难病诊治验案－指端紫绀并厥逆治验评析

李庆生

(昆明医学院，云南 昆明 650500)

中医学对四肢末端(四末)厥逆(冰冷)之病状，有较为科学合理的分析与归纳。按其病因病机之不同，常分为两大类截然不同的病证。一是阳虚体寒、四末失于温煦的阳虚肢厥之“四逆汤证”类病证;二是气机不畅，络阻不通，阳气郁于体内，不达四末而“肢厥”之“四逆散证”类病证。两大类病证，其病因病机截然相反，用药也切不可相悖。难点及关键，在于诊断时必须正确判断是“阳虚”还是“气结、气郁”而致肢厥冰冷。笔者已诊治该类病证若干，收效甚佳;特选取其中的指端紫绀并厥逆患者案例，讨论分析如下。

1 初诊

柳某某，女，13岁。初诊自诉:双手十指指端发紫、冰冷已年余。经过多方诊治，服用多种方药，仍不解。时值冬季，手冰冷难耐。

诊察得知:双手十指指端发紫，指端末梢紫暗，第一指节指甲后皮肤变黑、起皱，皮肤粗糙，并伴少许渗出;触之冰凉碍手。自手掌以上之上肢、下肢及躯干部位皮肤及温度无异常。面部皮肤微暗、干燥，少量细粒疹子，无痒痛。

其发育中等稍差，身形偏瘦;微烦躁，爱发火;月经已行1年，但量少色暗;大便稀软，余无特殊异常及不适。舌淡红、苔薄白微腻，脉细、微弦涩。

方药:桑叶 15g，白芍 15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳实 10g，石菖蒲 3g，台乌 12g，炒枣仁 15g，忍冬藤 15g，防风 15g，白芷 10g，丹参 30g，丹皮15g，藁本 10g，生黄芪 15g，淮山药 20g，法半夏 10g，败酱草10g，芡实 15g，白鲜皮 15g，皂角刺 12g，生甘草8g。嘱患者不要受一般生活习惯和思维的影响，认为手指发凉必是“阳虚”或“寒凝”，切不可自用、误用温热之品。服用4剂，1周后再诊。

按语:该病患，虽十指指端紫暗、厥逆冰凉，却无典型的“阳虚”肢厥等征，不为阳虚肢厥之“四逆汤证”类的病证;综合判断，应为气机不畅、络阻不通之“四逆散证”类的病证。一俟经脉通利，络通气畅，气血运达四末，则指端自暖。病属“肢厥”，证属气机郁滞、脉络不通、气血不活、指端肌肤失养。治当:理气通络、调养气血、修肤护肤。方取四逆散之意，以打开郁结之气机，通络畅行经脉之气;加调养气血、化斑护肤之药。

2 二诊

患者自诉:服上方后，双手十指冰冷感已减，冷凉感已能忍受。

诊察得知:患者手指发紫、指端末梢紫暗的情况略有改善，颜色减淡;第一指节指甲后皮肤仍黑，起皱情况改善，渗出减少;触之冰凉感减轻。烦躁、发火状况大为改善，舌脉同前。可知前诊方证相适，治疗渐获效，当守方再治。

方药:渗出减少，守原方去败酱草10g，加桑枝12g，以通利经脉。服用4剂，1周后再诊。

3 三诊

患者自诉:十指颜色转淡，冰冷感消除明显，手渐有温暖感觉。近日微咳咽痛。诊察得知:患者十指指端颜色明显减淡，已无紫暗发黑情况，略显颜色较深微黑;第一指节指甲后皮肤减淡微黑，已无起皱和渗出，皮肤质地外观基本正常;触之微暖。舌淡红、苔薄白，苔微腻而稍增厚，脉细、微弦。可知，经过两次诊治，已初步获效。脉涩已消，说明气机郁滞、脉络不通情况得到改善;苔微腻而稍增厚，既与其原患病症相关，也与近日微咳咽痛相联，为痰湿稍甚。故，当守前方加减，续治。

方药:已无起皱和渗出，对二诊之方去芡实15g，加浙贝母10g，葶苈子15g，射干10g，以止咳嗽、涤痰湿、助通络。服用4剂，1周后再诊。

4 四诊

患者自诉:指端已无紫暗，冰冷感消除，手渐温暖，稍微感觉肤冷，但已无彻骨的冰冷感。微咳咽痛已除。诊察得知:患者十指指端颜色已无紫暗，指尖颜色已正常;唯第一指节指甲后皮肤呈现黄豆粒大(0.3cm×0.6cm)的局部微黑，但皮肤基本正常;触之手感温暖。舌淡红、苔薄白，脉细、微弦。可知，经过三次诊治，疗效明显。微咳咽痛消除，仍当续守前方治之。

方药:因已无微咳咽痛，以三诊之方为基础加减，去葶苈子15g，射干10g。服用4剂，1周后再诊。

5 五诊

患者自诉:指端已无紫暗，手温已正常，食指、中指、无名指第一指节指甲后皮肤微暗。诊察得知:十指颜色已正常;唯食指、中指、无名指的第一指节指甲后皮肤局部微暗，但已不发黑，似一个瘢痕创面愈后的色素沉着，外观无大碍。手感温暖。舌淡红、苔薄白，脉弦缓。可知，经过四次诊治，疗效明显。指端紫绀并厥逆(冰冷)已消除。

方药:守上方，微调，续作调理并巩固疗效。

桑叶15g，白芍15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳实 10g，石菖蒲 3g，台乌 12g，炒枣仁 15g，忍冬藤 15g，防风 15g，白芷 10g，藁本 10g，丹参 30，牡丹皮15g，生黄芪 15g，淮山药 20g，法半夏 10g，白鲜皮15g，皂角刺12g，浙贝母10g，玉竹 12g，生甘草 8g。再进4剂，视情调理。

一般常识而言，肢冷多寒;四肢末端(四末)紫绀并厥逆(冰冷)，更多属阳虚而寒盛，热量不达四末。因此，多数医者会自然而然地用草乌、附子、干姜等温热之品补阳气、暖四末。

经笔者鉴别诊断，该病患者属于气机不畅、络阻不通之“四逆散证”类病证，而非阳虚肢厥之“四逆汤证”类病证。其病机关键为“气机郁滞、脉络不通、气血不活”。因此，对其治疗切不可用温热药驱寒温暖肢体。故，特别叮嘱其母女，不要受一般生活习惯和思维的影响，切不可自用、误用温热之品治之。

据其病因病机及诊断结论，以理气通络、调养气血、修肤护肤之法则，取四逆散之方意，打开郁结之气机，通络畅行经脉之气;加调养气血、化斑护肤之药，终获好效，指端紫绀并厥逆(冰冷)消除。

该病患，因气机郁滞、脉络不通、气血不活，指端失于温润而冰冷;日久，气机郁结、气血不活，则指端局部失养，肌肤发暗，甚则紫绀。肌肤失养，久则变黑、起皱，粗糙，伴少许渗出。

治疗时，在以四逆散之方义为主，加调养气血、化斑护肤之药而组方的过程中，加大加重理气通络之药，尤其重用枳实，以增强开郁结之气机、畅经脉之气运行的力量，故获效为著。

桑枝、桑叶、白芍、郁金、炒延胡索、制香附、枳实、石菖蒲、台乌理气通络;丹参、牡丹皮、生黄芪、桔梗、炙升麻、淮山药调养气血;防风、白芷、藁本、败酱草、芡实、白鲜皮、皂角刺修肤护肤;因其尚有烦躁、便稀软等，随症加减，辅以炒枣仁、忍冬藤、法半夏等药。

诊治过程中，尚有阶段性地出现咽痛、咳嗽、舌苔腻等症，再随症加减浙贝母、葶苈子、射干等药，以止咳嗽、涤痰湿、助通络。