浅谈腹腔镜手术在妊娠期对母婴的安全及影响

张洪彦

(齐齐哈尔市富拉尔基区中医医院 黑龙江齐齐哈尔 161041)

随着妇科腹腔镜手术的发展,手术器械设备的更新,医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发,使得许多过去的开放性手术在已被腔内手术取而代之。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性,妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展,并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。

1 妊娠期腹腔镜手术

1.1 提高孕妇的安全性

从对孕妇的安全性来说,妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转、记性阑尾炎、记性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见,但恶性包块不多见,局报道,妊娠期恶性福建包块发生率为1%～8%,但妊娠期附件扭转发生率明显升高,约为11%～50%。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死,因此早期诊断和治疗就十分重要。腹腔镜技术成为这类这类患者非常重要的治疗手段。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症,有人总结了700多例妊娠期急性阑尾炎手术,部分患者由于手术延误病情加重,往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎,一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致流产率是1.5%,而合并阑尾炎穿孔时流产率上升至35%;合并胆囊炎的流产率是5%,而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率是60%,因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率,而且还是降低母婴病率好人死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用,它以探查代替开腹探查,即可避免开腹手术带来的痛苦,降低手术风险,又可以在镜下进行手术治疗,减少母婴病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说,人们通常会担忧术后药物对胎儿产生不良的影响。

1.2 提高胎儿的安全性

从对胎儿的刺激性来说,腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气,没有对子宫的直接压力,手术创伤小,减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激,从而减少了对胎儿的刺激,有助于早期诊断并及时治疗,降低阴性开腹率,自然流产、为足月产、早产发生率也低,并可降低术后感染率,孕妇能很快恢复妊娠期生理状态。腹腔镜手术后胎儿结局良好,因手术切口小易愈合孕妇不会产生剧烈的疼痛,阵痛药物用量少,有效的减轻了阵痛药对胎儿的不良影响。

2 妊娠期腹腔镜手术对母婴的影响

2.1 研究表明

CO2气腹对母婴的影响作用主要来自气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑,最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环,使母体静脉回流及心排血量减少,最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响,应保持孕妇呼吸道通畅,选择恰当的腹腔压力,尽量缩短手术时间。患者的气腹压力应维持在7～12mmHg,不能超过15mmHg,否则会产生显著影响。当维持CO2气腹压力15mmHg60min时,胎儿出现低氧血症、酸中毒和高碳酸血症。

2.2 麻醉及药物对母婴的影响

根据国内外文献报道,腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期,应注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。在妊娠期,特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时,首先要考虑麻醉药的致畸问题,应避免使用有争议的麻醉药。作者认为,妊娠期全麻,插管要迅速、快捷,以减少胎儿缺氧的发生。也可选用其他麻醉方式,如静脉麻醉或硬膜外麻醉。

2.3 腹腔镜手术对母婴的损伤

由于妊娠自身的原因及腹腔镜手术的特点,进行腹腔镜手术时,特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时,有可能损伤妊娠子宫及肠管,而且,曾大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难,手术操作空间小,容易造成直接器械损伤。为避免这种损伤发生,应选用经验丰富的内窥镜医师完成,在插入气腹针和套管穿刺针的同时,应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉,使子宫和腹壁之间距离增加;另外第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限,至少离子宫底3横指,最好在B超指导下进行。

综上所述,妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证,它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同,一般说腹腔镜术后母婴预后良好。腹腔镜手术以其对人体的微创性深受临床医师和患者的青睐,随临床经验增加,我们相信妊娠期腹腔镜手术的风险是可以避免的,在一定程度上对母婴是安全的。因此如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时是可以进行腹腔镜手术的。

[1]周晓梅,伍丽群,杜天竹,等.腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值[J].中国基层医药,2006,13.

[2]王远菊,张洪文,李小东,等.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨[J].中国内镜杂志,2005,11.

[3]Djavadian D,Braendle W,Jaenicke F.Laparocopic ophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy:case report and review[J].Fertil and Steril,2004,82(4):933～936.

[4]Kuczkowski K M.Nonobstetric surgery during pregnancy:what are the risks of anesthesia[J].Obstet Gynecol Surg,2004,59(1):52～56.