子宫内膜癌盆腔淋巴结转移的不同MR序列诊断研究

盆腔淋巴结转移是子宫内膜癌转移的主要途径之一，子宫内膜癌的淋巴结转移率文献报道为3.9%～18.2%[1，2]｡即使是术前诊断为临床Ⅰ期的患者,也会有 1.53%～6%[3，4]的盆腔淋巴结转移率｡因此，术前对子宫内膜癌淋巴结转移进行准确的检出和判断，是影像学的一项重要任务｡

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集 2006-01-01～2009-12-31在北京大学第一医院行诊刮确诊为子宫内膜癌，并于北京大学第一医院磁共振室行MR术前检查的病例｡入组条件：①在北京大学第一医院行手术治疗；②MR与手术时间间隔＜1个月；③在MR检查和手术之间未行化疗等辅助治疗；④手术获得淋巴结病理结果｡共49例患者符合入组条件｡49例入组患者的年龄36～74岁，平均年龄56.4岁，中位年龄56岁｡15例未绝经，34例已经绝经｡按2009年FIGO分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期12例，Ⅱ期9例，Ⅲa期0例，Ⅲb期0例，Ⅲc期6例，Ⅳ期1例（图1）｡

图1 盆腔淋巴结手术患者的FIGO分期

1.2 MR检查方案 使用GE 3TSigna1.5T/3.0T磁共振扫描仪行MRI检查｡盆腔MRI检查以体线圈为射频发射线圈，以腹部相控阵线圈为接收线圈｡轴位､冠状位和矢状位脂肪抑制改良快速自旋回波（FSE-XL）T2W I扫描：TR 3 000ms，TE 119.9ms；带宽41.7kHz；层厚5mm；层距0.5mm；视野（FOV）30cm；激励次数（NEX）4次；距阵288×256｡轴位T1W I扫描：TR 600ms，TE 8.9ms；层厚5mm；层距0.5mm；FOV 30cm；NEX 4；距阵320×192｡DW I采用EPI-DW I采集，b值800s/mm2：TR 4 000ms，TE 57.4ms；带宽250kHz；层厚5mm；层距0.5 mm；FOV 30cm；NEX 4；距阵128×128｡

1.3 病理及手术 子宫内膜癌盆腔淋巴结手术方式有3种，为淋巴结清扫术、淋巴结活检术及淋巴结取样术｡每个患者、每侧盆腔淋巴结分为6组：髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔和闭孔窝淋巴结。左右两侧共 12组淋巴结｡记录活检或取样的淋巴结的部位本研究不评价主动脉旁淋巴结情况｡49例术中进行淋巴结处理的患者中，47例行淋巴结清扫术，2例接受淋巴结活检术；1例行右侧闭孔淋巴结活检，1例行3组淋巴结活检（双侧髂外淋巴结及左侧闭孔淋巴结）｡无患者行淋巴结取样术｡最终共获得 568组淋巴结｡

1.4 图像分析 对应病理淋巴结分组，分别评价每个患者双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔和闭孔窝淋巴结，共12组｡对于淋巴结活检或取样术的患者图像，仅评价有病理结果的淋巴结组｡49例患者中40例患者有b值为800s/mm2的图像｡

T1W I、T2W I及DW I图像，以轴位图像为标准，记录是否检出淋巴结，淋巴结的短径｡并辅助冠状位T2W I及矢状位T2W I图像，进行检出和测量｡MR盆腔淋巴结转移诊断标准以短径＞1cm为诊断标准｡

计算各序列检出淋巴结诊断的正确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值｡以短径 1cm为标准，计算各序列对所有有病理结果淋巴结组的诊断的正确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值｡

2 结果

2.1 淋巴结病理结果 568组淋巴结的病理检查结果中，有16组证实为转移淋巴结｡其中，髂总淋巴结2组，髂外淋巴结6组，闭孔淋巴结2组，髂内淋巴结2组，闭孔窝淋巴结2组，腹股沟深淋巴结2组｡6例存在淋巴转移的患者中，存在深肌层浸润4例，浅肌层浸润2例，全部6例患者均存在宫颈浸润，存在卵巢转移的患者有2例｡具体情况见表1。

2.2 MR检出淋巴结的情况 T1W I检出16组淋巴结，其中12组存在转移｡T2W I检出29组，其中14组为转移淋巴结｡DWI检出33组，其中14组为转移淋巴结｡阳性淋巴结检出率最低的为T1W I（12/14，75%），T2W I和DW I的检出率相同（均为14/16，87.5%）。

2.3 MR检出淋巴结大小 T1W I检出的所有16组淋巴结的平均大小：短径的均值为 11.18±3.60mm（5～15mm）｡T2W I检出所有29组淋巴结的平均大小：短径的均值为9.19±3.76mm（4～15mm）｡DW I检出淋巴结短径的均值为 8.74±4.01mm（3～15mm）。可检出的淋巴结最小径线T1W I为5mm， T2W I为4mm，DW I为3mm｡不同序列可见检出的淋巴结短径分布的个值散点图见图2｡

2.4 转移淋巴结的检出情况 1组淋巴结T1W I､T2W I及DW I均未能检出，为闭孔窝淋巴结（病例6）。1组仅T2W I检出，为髂总淋巴结，原因为位置较高，轴位图像未能包括，T2W I冠状可以检出（病例4）。2组淋巴结T2W I及DW I均检出，但T1W I未能检出，分别为髂外（病例4）和腹股沟深淋巴结（病例5），淋巴结大小分别为6.7mm×9.2mm和 7.3mm×12mm｡另有1组腹股沟深淋巴结（病例3）T1W I及DW I上可检出，但T2W I上未能检出，大小为6.4mm×7mm｡15组MR检出的转移淋巴结中，3组淋巴结短径＜1cm，只能在部分序列中检出，3组淋巴结分别为腹股沟深（2组）和髂总（1组）淋巴结，DW I检出2组腹股沟深淋巴结，另外1组髂总淋巴结未能检出，原因为扫描范围未能涵盖。检出的15组转移淋巴结的短径分布情况见图3。

表1 转移淋巴结情况及不同MR序列诊断

图2 不同序列检出淋巴结短径分布的个值散点图

图3 检出的15组转移淋巴结短径分布的个值散点图

2.5 不同序列对转移淋巴结诊断评价 以短径＞1cm为诊断界值，不同序列对已检出的淋巴结进行诊断评价，正确度最高的为DW I序列，为87.9%。T1W I的灵敏度和阳性预测值最高，分别为91.7%和91.7%；DW I的特异度和阴性预测值最高，分别为 90%和90%，见表2。

对于有病理结果的所有淋巴结，诊断转移淋巴结正确度最高的是T1W I和T2W I，均达98.9%，T2W I的灵敏度最高和阴性预测值最高，分别为 75%和 99.3%。T1W I的特异度和阳性预测值最高，分别为 99.8%和91.7%。以患者为单位，T1W I及T2W I诊断的正确率及阴性预测值最高。DW I诊断的灵敏度最高（表3、表4）。

表2 不同序列对检出淋巴结的诊断

表3 MR不同序列对所有淋巴结组的诊断评价

表4 以患者为单位MR不同序列对淋巴结转移的诊断评价

3 讨论

3.1 盆腔淋巴结转移的临床及病理 本组研究回顾性收集了在北京大学第一医院有 MR影像资料和手术病理的患者，49例患者中6例存在淋巴结转移，转移率约为 12.2%。以淋巴结分组为单位,则在 568组淋巴结中，有16组存在转移，转移率为2.8%｡我们选择的对象中不包括晚期内膜癌临床采用辅助治疗，或在手术前（MR检查之后）行化疗的患者｡因此，患者FIGO分期以早期为主｡

子宫内膜癌的淋巴结转移，病灶位于宫体者以髂外淋巴结转移为主；病灶累及宫颈者，淋巴结转移则主要是在闭孔、髂内、髂外进而至髂总淋巴结｡文献报道髂外淋巴结是最易受累的淋巴结[5]｡本组16组阳性淋巴结中，髂总淋巴结2组、髂外淋巴结6组、闭孔淋巴结2组、髂内淋巴结 2组、闭孔窝淋巴结2组、腹股沟深淋巴结2组。盆腔淋巴结转移有很多危险因素，如深肌层浸润、宫颈浸润、附件转移等。本组6例存在淋巴结转移的患者，均存在宫颈浸润，且有4例存在深肌层浸润，2例存在卵巢浸润。提示影像学已经发现有上述征象的患者。要特别注意在图像中识别淋巴结。

3.2 盆腔淋巴结转移诊断标准和各序列的诊断效力

3.2.1 诊断标准 术前准确诊断淋巴结转移对采取合适的治疗方式很重要，但是对于淋巴结的准确诊断较为困难。目前，常规MR、CT对盆腔淋巴结转移的判断还是基于形态学，人们尝试不同的诊断标准以提高灵敏度，最小径、最大径、最大径/最小径等指标均曾被提出作为诊断标准，目前比较认可的是最小径的测量。最小径为 1cm的标准灵敏度较低，但是既往提出的5mm、6mm、8mm等诊断标准的灵敏度和特异度均未能得到广泛认可[6]。因此，本研究在进行不同序列的转移淋巴结诊断部分仍采用短径＞1cm作为诊断标准。

3.2.2 各序列的诊断评价比较 本研究以短径 1cm为诊断标准，对于已检出的淋巴结定性诊断正确度最高的是DW I序列。T1W I的灵敏度和阳性预测值最高,特异度和阴性预测值最低，反之DW I的特异度和阴性预测值最低。这是因为DW I检出的淋巴结组数（33组）要远远高于T1W I的16组，因此DW I检出的淋巴结中，阴性淋巴结较多，可见DW I可以提高诊断的特异度。但是对于所有淋巴结，DW I的各个诊断指标均没有显示出优于常规MR。所有淋巴结组的准确度T1W I和T2W I都达到了98.1%，T2W I的灵敏度和阴性预测值高，T1W I的阳性预测值和特异度高。各诊断指标均较高，是因为本组子宫内膜癌的淋巴结转移发生率较低，阴性淋巴结数量较多，会提高诊断的正确度、特异度和阴性预测值。利用形态学判断，主要是由于假阳性率和假阴性率较高，影响诊断的特异度和阴性预测值，而本研究的特异度和阴性预测值较高的原因在于真阴性淋巴结数量众多。灵敏度和阳性预测值的结果同既往研究结果类似，不同序列单独诊断灵敏度均在68.8%～75%，T2W I的灵敏度最高。对于治疗方式提供指导信息，以患者为单位评价诊断效力更有意义。本研究在以患者为单位时，T1W I及T2W I对转移的判断完全一致，阴性预测值和正确度最高。DW I的灵敏度最高。

3.3 盆腔小淋巴结的检出 盆腔淋巴结转移术前准确诊断一直存在困难，不同研究所报道的诊断灵敏度和正确率差异也很大，灵敏度变化范围从24%～73%,主要的原因是由盆腔淋巴结转移的病理特性决定的。Ayhan等[7]对154个子宫内膜癌盆腔淋巴结转移进行病理研究，超过一半的淋巴结＜1cm。因此，术前根据淋巴结的大小检出并准确诊断小淋巴结转移是有一定困难的。寻找形态学之外的标准可能提供一定的帮助。多数研究肯定了PET或PET/CT对＜1cm的盆腔淋巴结转移的诊断效力要高于CT和MR。也有学者对45例内膜癌或宫颈癌患者研究之后认为，即便应用了PET/CT，其对转移淋巴结的判断效力仍主要取决于淋巴结的大小[8]。本组阳性淋巴结中＜1cm的淋巴结仅有3组，因此在此只分析检出能力，对诊断效力尚待大样本量的研究。T1W I、T2W I、DW I所能检出的淋巴结的短径均值分别为 11.18±3.60mm、9.19±3.76mm、8.74±4.01mm，最小径线分别为5mm、4mm和3mm。同时DW I检出的组数为33组，远远超过T1W I和T2W I的检出组数。而且本研究中3组病理证实的短径＜1cm的转移淋巴结，只有DW I同时检出了2组腹股沟深的转移淋巴结，对于另一组髂总阳性淋巴结DW I未能检出，是因为扫描范围不足所致。可见DWI对于小淋巴结检出的优势。

由于T1W I及T2W I是依靠形态学诊断，同图像的空间分辨率等指标相关。而DW I中的淋巴结与背景组织的对比高，当扩散受限时，即使是小淋巴结在DW I上也可以表现为较为明显的高信号，因此，DW I可以检出更多的淋巴结。由于我们在做不同序列诊断效力评价时，仍然使用的是形态学标准，而本组病例中病理证实的非转移肿大淋巴结和存在转移的小淋巴结的病例数较少，因此DW I的灵敏度和特异度并未能显示出优势。但从DW I检出淋巴结的数量、大小等指标可以看出其对于小淋巴结检出的能力优于其他序列。

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