LASEK术后角膜接触镜病原菌分布及药敏试验研究

刘香琼 范 文 李 婧 艾 彪 汪红莲 史芳玲 张光明

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)安全有效，是目前治疗近视广泛采用的手术之一。LASEK术后感染的发生率虽然不高，但一旦发生即会对视力产生较严重的影响。为了解LASEK术后角膜表面的常见病原菌及其对抗生素的敏感性，为LASEK术后眼部感染的防治提供一定的依据，现将在我科接受LASEK治疗的近视患者角膜表面的病原微生物的培养结果及其药敏试验结果总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2010年3月在我科接受LASEK患者共102例(193眼)，年龄18～37岁，平均23.6岁;其中男50例93眼，女52例100眼，术毕术眼配戴绷带型角膜接触镜。

1.2 方法 所有患者在术前至少3 d开始使用可乐必妥滴眼液(5 g·L-1左氧氟沙星)直至术后1周，每天4次，均于术后第6天来我院复查，用高压消毒后的眼科镊取下角膜接触镜，取无菌棉拭子，在每个角膜接触镜贴于角膜的一面往返涂抹一次，将拭子置入无菌试管中，标本采集完毕后进行细菌培养、菌种鉴定及药物敏感试验。所有细菌培养标本均由专业技术人员进行培养及鉴定。

1.3 衣原体检测程序 取小试管滴加0.6 mL缓冲液，将取样棉拭子与缓冲液充分混匀后放置10 min，从衣原体检测试剂盒(英国Unipathltd公司)箔片袋中取出一个检测块，水平放置，将滴管附件盖在提取试管上，向检测块的标本窗滴5滴提取液，15 min后观察结果。判定标准:(1)控制窗口内有一条线出现，结果窗无线条，结果为阴性;(2)控制窗口内有一条线出现，结果窗有一条线出现，表明结果为阳性; (3)控制窗口内无线条出现，本试验无效应重做。

1.4 真菌及一般细菌培养与鉴定 采用血平板、麦康凯培养基、真菌培养皿及鉴定培养基(广州市迪景微生物科技有限公司)。将已采集标本的棉拭子接种于培养基上，置35℃温箱培养24～48 h，根据生长情况进行生化反应及药敏试验。如血平板、麦康凯培养基有细菌生长，将细菌涂片、染色、镜检，然后进行分离纯化培养基细菌鉴定。细菌鉴定使用VITEK全自动微生物鉴定仪(法国梅里埃公司)，药敏试剂由法国梅里埃公司提供。

2 结果

2.1 病原微生物培养结果 102例(193眼)患者中无病原体生长者90例177眼，有沙眼衣原体生长者9例13眼(阳性率6.74%)，有细菌生长者3例3眼(阳性率1.55%)，其中表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、藤黄微球菌阳性各1眼(分别占0.52%)。

2.2 药物敏感试验结果 3种细菌具体药敏试验结果见表1，由表1可以看出:表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、藤黄微球菌均对泰能、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明等敏感。其中，藤黄微球菌对大多数抗生素敏感，而肺炎克雷伯杆菌对多种抗生素耐药。

3 讨论

LASEK是无菌要求十分严格的手术，对于手术前后患者眼部的无菌要求都非常高。正常人眼部有细菌，在正常的人体免疫机制下不会致病，但是在创伤、手术、应用皮质激素、人体免疫力低下时可能引发感染。由于准分子激光手术是在角膜上进行切削，角膜上病原菌的分布直接影响到术后的转归，因此，我们的研究选取LASEK术后患者所配戴的角膜接触镜直接接触角膜的一面取样，进行微生物培养和药敏试验研究，以更直接的观察LASEK术后患者角膜表面病原微生物的分布状态，从而指导我们进行围手术期用药。

表1 细菌药敏试验结果Table 1 Results of antibiotic sensitivity

衣原体是广泛感染动物与人类的一群独特的原核细胞型微生物，分为沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体(chlamydia psittaci，CPs)和肺炎衣原体(chlamydia pneumoniae，CPn)等，在与人类角结膜炎有关的致病衣原体中研究最多的是沙眼衣原体。沙眼衣原体为专一的细胞内寄生的病原微生物，格兰染色阴性，具有双向生活周期［1］，是眼部感染的一类重要病原体。目前，临床治疗沙眼衣原体感染的抗生素主要为四环素类、大环内酯类和喹诺酮类抗生素等［2］，但是其敏感性存在一定的差异性。国外报道称沙眼衣原体对一些常用喹诺酮类耐药越来越多，反复低浓度的司帕沙星可诱导其基因突变，产生耐药基因［2-3］。Dreses-Werringloer等［4-5］研究阿奇霉素、利福平、环丙沙星和氧氟沙星体外对沙眼衣原体感染长期作用时发现，其均可诱导衣原体进入持续性感染状态，表现对抗生素治疗的低敏感性，当去除抗生素后，衣原体可重新开始生长。我们的研究结果显示，眼表的病原微生物阳性菌中13眼沙眼衣原体检测结果为阳性，提示术前、术后喹诺酮类抗生素不能完全杀灭所有衣原体携带者眼部的病原菌，沙眼衣原体对左氧氟沙星呈现一种低敏感性。

肺炎克雷伯杆菌是革兰阴性菌条件致病菌，正常时主要在人类的肠道和呼吸道中。从我们的药敏试验看来，肺炎克雷伯杆菌基本上已对头孢类抗生素耐药，但是与克拉维酸联合应用后可以提高其敏感性，提示我们在临床用药中对肺炎克雷伯杆菌引起的眼部感染单独采用头孢类药物不可取，应该加强临床与微生物室的联系，根据正确的药敏结果选择敏感的抗生素或者联合用药，从而预防和控制感染，尽量减少广谱性抗生素的用量，减少耐药菌的产生。

表皮葡萄球菌广泛分布于自然界，是人体皮肤及黏膜的正常寄生菌群，属于革兰阳性菌，是一种常见的条件致病菌，其毒力较低。但是近年来临床标本中的分离率有逐渐增加的趋势［6］，在外伤、眼表微环境或免疫状态改变时，正常寄生于结膜囊的表皮葡萄球菌可成为眼部感染的重要来源。研究表明，表皮葡萄球菌已经成为眼部感染的一种重要病原体［7-9］，可见于各种准分子激光术后［10-11］，故我们在行LASEK时也应引起重视。目前，随着抗菌药物种类的增多和广泛使用，表皮葡萄球菌对很多抗菌药物的耐药性也在迅速增加。本研究结果显示，表皮葡萄球菌虽然对青霉素、红霉素等呈耐药现象，但是对大多数抗生素是敏感的，说明眼部感染的表皮葡萄球菌尚有可供选择的多种药物治疗，只是在使用的过程中应该避免盲目滥用。

藤黄微球菌广泛存在于土壤、水源及人的皮肤和呼吸道中，属革兰阳性微球菌，为条件致病菌，当人体抵抗力下降或患严重疾病时，可由不致病转为致病菌。从该菌株的药敏试验结果看来，该菌对青霉素、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、泰能、头孢哌酮/苏巴坦、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢三嗪、头孢他啶/克拉维酸、万古霉素、红霉素、克林霉素、利福平等16种抗生素均敏感，但是对呋喃妥因耐药。目前，由藤黄微球菌感染所致的眼部疾病中，国外报道中曾见一例该菌所致的角膜炎［12］，国内尚未见报道。

LASEK术后角膜表面的病原菌分布及其药敏试验的结果对于指导我们术前和术后用药具有重要意义。我们所检测出的3种细菌均对环丙沙星、左氧氟沙星敏感，说明喹诺酮类药物可以作为围手术期用药。环丙沙星和氧氟沙星无论是对革兰阳性球菌，还是对革兰阴性杆菌均敏感［13］。左氧氟沙星作为新喹诺酮类的代表，抗菌效果强，耐药少，既保持了对革兰阴性菌强大的抗菌作用，同时对革兰阳性菌、厌氧菌的作用也得到了加强［14］。从我们的临床效果看来，在LASEK患者的术前、术后将左氧氟沙星作为我们的常规用药上是有显效的，它具有良好的杀菌作用，对多种病原体有极高的敏感性，在术前预防性使用左氧氟沙星可以有效减少眼表病菌。

由于眼部暴露于外界环境中，附近的细菌会不断迁延移动，抗生素眼液的使用并不能完全达到眼部的无菌状态，但是病原体进入眼部却并不意味着一定会发病。我们的研究中所有患者都使用了同样的抗生素，虽有16眼检测出病原菌，但所有患者无一例出现眼部感染，说明眼部本身还是具有一定的免疫力的，进入眼表的细菌较容易被机体自身的免疫机制或者是抗生素所杀灭。在围手术期使用抗生素虽不能完全消除眼表的细菌，但是却可以使其黏附性受到影响，从而减小其毒力［15］。因此，在LASEK术前、术后应用合理的抗生素具有重要意义，我们可以参照药敏试验结果，选择合理的治疗方案，严格加强患者的规范用药或者采用联合用药的方法，以减少耐药性发生。当合并其他病原体感染时，可综合考虑制定治疗方案，避免因治疗不当给患者带来其他并发症。

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5 Dreses-Werringloer U，Padubrin I，Jürgens-Saathoff B，Hudson AP，Zeidler H，Köhler L.Persistence of Chlamydia trachomatis is induced by ciprofloxacin and ofloxacin in vitro［J］.Antimicrob Agents Chemother，2000，44(12):3288-3297.

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