冠心病的基本病机为气虚血瘀

孙艺军

（山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）

冠心病是严重危害人类健康的常见病，属中医学胸痹、真心痛范畴。其病因有气虚、寒凝、痰浊、气滞、瘀血之不同。其中“气为血帅”，气血虚弱无力则瘀自生，“血为气母”“血不载气，血行不畅则气虚”“气主煦之”，气虚甚者为阳虚内寒，寒则血凝。气虚、寒凝、血瘀常互为因果。其中，阳气亏虚为本，血脉瘀阻为标，所以病机多为本虚标实。血瘀证是冠心病最常见的证型之一，冠心病血瘀证的形成与体内脂肪代谢紊乱、血管内皮损伤及凝血机制失常等相关［1］。在血瘀证的形成过程中“气病”与“血瘀”密切相关。但是临床上气病往往是血瘀的早期表现，治瘀必先理气，对血瘀证的治疗不仅要重视“治瘀”，更应注重“治气”，气主血脉，气行血行。血液在脉管中保持正常的运行需赖气的推动和统摄。气影响血的正常运行有两种可能，一是气滞，一是气虚，其中气滞血瘀是实证，气虚血瘀是虚证。冠心病患者多伴心悸、气短、乏力，中医辨证多为气虚血瘀。多数医家认为本病的主要病机是本虚标实，气虚血瘀，气虚不足，帅血无力，从而引起血行不畅而致血瘀为患［2］。

1 冠心病的临床表现

冠心病人常表现有心绞痛、舌质紫暗、瘀斑瘀点、气短乏力等证候外，用现代科学方法研究，气虚血瘀证的本质有以下几种改变：1）微循环障碍［3］：冠心病血瘀证的微循环检查有微血管管襻模糊不清，血流缓慢或停滞，微血管呈紫暗或暗红色，8字形、扭曲形等异形血管襻增多。2）体外血栓形成增加：冠心病病人采用Chandler氏法测定体外血栓形成，结果显示，血栓不论在长度、湿度、干重方面均较健康人十分显著增长，增长率分别为89％、68％、80％［4］。3）血液黏度增高［5］：毛细黏度计测定全血比黏度增高；部分病例血浆黏度增高，多见于合并血脂增高者，血小板聚集性也显著增高。4）血脂增高：冠心病人红细胞、胆固醇、三酰甘油、血清总胆固醇含量，气滞血瘀型高于非气滞血瘀型，尤其以三酰甘油增高更为明显。5）血小板黏附性增高：冠心病血瘀证病人血小板黏附功能明显增高，尤以不稳定型心绞痛病人为显著。6）其他：冠心病血瘀证病人常表现有红细胞压积增加、红细胞中二磷酸甘油酸浓度增高、红细胞变形能力降低、红细胞表面形态异常等。

2 冠心病气虚血瘀辨证的中医理论基础

《素问·痹论篇》：“痹在于脉则血凝而不流”，《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《素问·脉要精微论》：“脉者血之府也，涩则心痛”，《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·痹论》载：“心痹者，脉不通”，《素问·举痛论》云：“百病皆生于气”，《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，涩则心痛”，《灵枢·厥病篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。冠心病发病的直接原因虽然在心脉瘀阻，然血原动力在于气。血瘀的原因也在于气，由于阳气虚衰，或阳气痹阻，造成血行不畅。冠心病气血虚瘀与气滞血瘀证患者虽皆有瘀，但因虚致瘀，因实致瘀，虚产生不同。中医认为气滞血瘀乃气机阻滞不畅，血流不行而瘀，而气虚患者，因鼓动无力，血行缓慢，而脉失充所致。

《金匮要略》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”从“脉不通”到“阳微阴弦”较完整而扼要地提出了“胸痹心痛”的病机。“阳微”即本虚，“阳虚知在上焦”，指心的气血阴阳的虚损，特别是心气，心阳之虚。“阴弦”即标实，是因气血不和、脉络痹阻不通，心血瘀阻而致胸闷、疼痛。所以说，心主血脉，“心气”支配心脏发生规律性变化，从而完成心脏推动血液循环的功能，多用活血化瘀和芳香温通法治疗。

应用活血化瘀法则及方药治疗冠心病，早在《神农本草经》中已有记载：川芎、赤芍等可治心痛。以后分别有使用三七、延胡索、当归、丹参、乳香、没药、降香等治疗心痛的记载。清代王清任《医林改错》明确指出：“胸痹……瓜蒌薤白白酒汤可愈，有忽然胸痛，前方不应，用血府逐瘀汤，一付痛立止”，将“忽然胸痛”列为瘀血症，肯定了活血化瘀对胸痹的治疗地位。根据《医林改错》“无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而虚”的理论，结合临床所见冠心病患者均有不同程度的心功能低下，临床表现为倦怠、乏力，气短这些症状都属于气虚的表现。因此，认为本病病机当是先有心气虚弱，血运迟涩，血脉受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻或由阳及阴，气虚导致阴虚等症，从而脉道不利，心脉失养，不荣则痛。也就是说，本病气虚为本，血瘀为标，二者互为因果。

由此可见，气血病变是导致冠心病的直接原因，气虚血瘀反映了冠心病“本虚标实”病机之内涵。以后各代著作论述更多。不论是《金匮要略》中的瓜蒌薤白白酒汤治胸痹、《肘后方》用的延胡索治心痛、《和剂局方》用失笑散治气痛，还是《医林改错》中用血府逐瘀汤治疗胸痛等，这些方药，大多为理气、活血之品，具有补、行、通之功，体现了中医“不通则痛、通则不痛”的痛证治疗原则。

其次，现代临床研究中，人们从“气为血帅，血为气母，气行则血行”，采用重用黄芪、黄精之类来治疗冠心病，其目的是以黄芪、黄精大补元气，强心。同样，《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”以及气血理论中的“气为血之帅”“气行则血行”，又为温阳补气法治疗胸痹证提供了更为全面的治疗法则。方从法出，法随证立。这也说明冠心病的基本病机为气虚血瘀。“气虚血瘀”的病理基础，贯穿疾病发生的全过程［6］。

上述古代医籍对冠心病的病因、病机、症状、脉象和预后等有关论述与今日临床实践颇吻合。冠心病表现为心律失常、心力衰竭及无症状者，亦不同程度地表现气虚血瘀或杂有血瘀证候。根据以上资料，可以认为，冠心病应属气虚血瘀为主的疾病。

3 冠心病气虚血瘀证候的现代研究

活血化瘀类方药已成为冠心病综合治疗的主要手段。现代药理研究显示，活血化瘀类方药具有扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，调节血脂，保护冠状动脉血管内皮细胞，增强血管内皮抗血栓形成功能，改善血液的高黏状态等作用。然而，单用活血化瘀药易伤正气。应配合活血化瘀类方药，用温阳补气的治法，能体现“补气不壅塞，化瘀不伤正”的治疗理念［7］。血脂代谢异常是形成冠状动脉粥样硬化斑块的主要因素［8］，所以有效预防血脂代谢异常，是治疗的根本所在。有研究［9］认为，冠状动脉硬化性血栓斑块属于中医血瘀证的范围。总之，中医认为冠心病其本为心气虚，气血失常，其标为有形或无形之邪（瘀血、痰浊、气滞等）扰动，气滞血瘀是为各种病理基础［10］。气虚为本，血瘀为标。心绞痛是气滞血瘀为主，还是气虚血瘀为主，应“审证求因”，具体分析。心绞痛的患者多有疲乏、气短、胸闷、自汗、心悸、脉弦细或结代，舌胖淡有齿痕。这些四诊所见显然不属气滞而是气虚的证候。此外，心绞痛又多有胸骨后或心前区部位的压榨性痛，并兼有舌质紫黯瘀斑，这是血瘀的见证。故基本病机当是气虚血瘀。气虚血瘀是心力衰竭的基本病机，益气活血是中医药治疗心力衰竭的主要方法［11］。

［1］中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会.血瘀证诊断标准［J］.中西医结合杂志，1987，7（3）：1299.

［2］曹东辉，杨志新.中医辨证治疗冠心病临床总结［J］.中国现代药物应用，2005，4（9）：138-139.

［3］金惠铭.微循环障碍与“血瘀”及“活血化瘀”［J］.中西医结合杂志，1982，2（3）：182-184.

［4］翁维良，姜成天，崔晶，等.冠心病血瘀证患者体外血栓形成试验的观察［J］.中西医结合杂志，1986，6（2）：82-83.

［5］翁维良，王汀华，王怡，等.活血注射液对心脑血管病人血小板功能的影响［J］.北京医学，1983（2）：88.

［6］褚宝强.益气化瘀治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型的临床观察［J］.中医临床研究，2010，2（5）：51-53.

［7］赵亚春.温阳补气化瘀法治疗冠心病心绞痛的临床观察［J］.中国实用医药，2009，4（7）：130-131.

［8］雷燕，王振华，刘剑刚.血脂异常中医证候规律及其客观化研究［J］.中国中西医结合杂志，2007，27（12）：1074-1077.

［9］徐浩，鹿小燕，陈可冀，等.血瘀证及其兼证与冠脉造影所示病变及介入治疗后再狭窄的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2007，27（1）：8-13.

［10］李琳，陈凯.冠心病与中医气虚血瘀相关性研究［J］.长春中医药大学学报，2009，25（2）：197-198.

［11］宋群利，柯学，王砚颖，等.益气活血汤治疗气虚血瘀型冠心病慢性心衰临床观察［J］.湖北中医杂志，2010，32（7）：39-40.