糖调节受损从肝脾论治

杨春青，指导：陈晓雯

（安徽中医学院，安徽 合肥 230031）

糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）是介于正常人与糖尿病患者之间的血糖水平的一种状态。IGR包括：空腹血糖受损（IFG），指空腹血糖（FPG）为5.6～6.9mmol/L的人群；糖耐量受损（IGT），即口服75g葡萄糖负荷后（2h PG）为7.8～11.0mmol/L；或并存IFG及IGT的状态。IGR是Ⅱ型糖尿病前期、糖尿病发病前的“亚健康状态”，由于存在着胰岛素的抵抗和胰岛β细胞分泌胰岛素功能的轻度缺陷，是最重要的糖尿病高危人群；同时也是心血管疾病的危险因子。目前IGR机制尚未阐述清楚，现代医学药物防治相对不足。运用我国传统医学探索IGR的机制和防治手段的重要性及发展空间，已引起很多学者重视，并做了大量的研究工作取得了一定的成果。笔者就从肝脾论治IGR作一浅析。

1 中医药防治IGR的背景

我国近4 000万糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90％以上。此外，还有4 000万IGT患者。IGT是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％进展为糖尿病。有研究［1］表明，IGT患者每5～10年约有1/3转变为糖尿病，1/3转为正常，还有1/3仍维持IGT状态。我国每年由确诊的IGT患者发展成糖尿病的患者150～180万［2］。最新全国糖尿病流行病调查：糖尿病患病率已经接近10％，糖尿病前期即IGR患病率近达15％，并呈快速上升和年轻化趋势。WHO指出，采取综合防治措施，约有80％的慢性病可以预防，在慢性病发展的任何一个阶段均可实施预防措施，但相差很多。对于糖尿病高危人群应采取一级预防，可减少35％～60％的发病率。二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药，因其价格便宜、耐受性好等优点，是目前研究糖调节受损的首选用药，阿卡波糖适用于所有的糖调节受损，尤其是IGT和老年糖调节受损者［3-5］。但二甲双胍、阿卡波糖存在腹泻、腹胀等消化道不良反应，胰岛素增敏剂罗格列酮有钠水潴留引起水肿的毒副作用，而且除二甲双胍外，其他药物价格昂贵，由于经济问题，有很多患者中途放弃治疗。在此情况下寻求患者能够长期依从、疗效确切、毒副作用小、价格适中的药物来干预治疗IGR是目前急需解决的问题，中医药干预治疗IGR具有明确的可行性。

2 IGR的中医病因病机

中医对IGR的认识不多，对其研究散见于各类消渴病的文献中，早在《内经》中就有脾瘅、消渴、消瘅名称的记载。如《素问·奇病论篇》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯曰：此五气之溢也，名曰‘脾瘅’。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也；此肥美之所发也；此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明脾瘅是发展成为消渴的一个重要阶段，而常人成为脾瘅是由于过食肥甘厚腻，饮食不节，胃肠的受纳腐熟负担过重，脾脏运化水谷精微障碍，饮食不能被充分吸收利用，“积食”于体内成为致瘀、痰、毒的“毒素”壅阻经络血脉而致病。生理方面中医中的脾脏功能包括现代医学中的脾和胰的功能，人体进食后有赖于胃肠的受纳腐熟，脾的运化，转化为精微，运输于全身脏腑、四肢百骸，使机体内环境维持平衡。脾虚时，胰的功能亦低下，“积食”中的糖分不能被充分利用转化为精微，聚集体内，致使人体处于高血糖状态而成IGR。

脾脏虽是IGR致病的关键，肝脏功能是否正常也是重要因素，《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，转为消瘅。”肝为刚脏以疏为健，情志失调、喜怒无常、卒然暴怒使肝疏泄功能失调而形成肝气郁滞，致使中焦气机不畅，升降失调，气血津液运行输布紊乱，而使精微上不能输于清窍，中不能转输，精微积于体内成为致病的“毒素”。现代医学研究［6］认为，精神紧张、情绪激动、心理压力以及突发性精神创伤等，可引起生长激素、胰高血糖素、肾上腺素、肾上素皮质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增高，而使血糖升高，易患疾为IGR。

中医理论认为脾为后天之本，生化气血之源，肝藏血，主疏泄；脾气健运生化精微濡养肝血，肝得以调畅，升降协调；肝气调，助脾气运化功能、运输精微功能健旺，正气健邪气难侵。因此，脾失健运，肝气郁滞，使水谷精微不能充分利用，积聚体内壅阻经络血脉，是产生IGR重要的病因病机基础。

3 中医药防治IGR从肝脾论治思路

中医药治疗疾病主要的学术思想是整体观念、辨证论治，目的是使机体达到气血阴阳平衡。中医药在诊治疾病时强调个体化，针对性强，随患者的具体症状用药；中医药这一特征注定在诊治病患时可以从多方向、多脏器进行调控，维持人体内环境平衡。《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”说明引起消瘅者不仅是单个脏腑功能问题，而是某种致病因素造成某脏腑功能失调引起整体失衡而发病，只是肝脾功能失调是脾瘅发病的重要基础。不论是古籍从上、中、下三消论治，还是现代医家从脏腑、气血阴阳、痰瘀方面论治，都是中医学认识和诊治IGR和糖尿病的重要组成部分。不论从何方面论治，能使脾化生、运化精微功能正常，肝气条达、升降协调，水谷精微能充分被人体利用就不致造成IGR状态。

吾师陈晓雯主任在教学、科研、临床一线工作数十载，对诊治内分泌疾患方面有独特的见解。认为多数IGR的患者临床症状不明显，体型一般偏胖，腰臀围比和体质量指数异常升高，食欲亢进，以餐后血糖升高为主，不少患者存在不同程度的血脂异常；国内有报道，糖耐量减退餐后三酰甘油（TG）明显高于空腹TG水平［7］。其实质是水谷之物没有充分利用积聚体内致痰、瘀壅阻血脉而致。因此治疗IGR时以疏肝健脾为主要环节，同时化痰瘀之浊气，使脾得以健，肝得以条达，血脉得以通畅，“积食”得以化废为益转化为精微被充分吸收利用，脾健肝疏而不致发病为脾瘅；另外，痰瘀同治化浊气可能够早期防治消渴血管并发症的发生发展［8］。吾师根据IGR临床、症候特点创建具有健脾化浊通脉的复方健胰方药，方中黄芪善补脾气，助脾运化；山药平补脾气，是食药共治佳品，半夏为化痰浊之品，痰祛正易安；丹参活血祛瘀，有通达血络之功；苦丁茶清热生津、化痰、活血脉，共奏化浊通络之功，葛根生津止渴、鼓舞胃气、促进脾胃功能恢复。肝郁轻者酌加佛手、郁金、香橼，甚者加青皮、枳实；阴虚者酌加养阴清热之品。吾师强调临床用药目的是对症施治，对于IGR无论怎样治疗关键在于脾气健运，肝和条达，浊气消除，血脉通畅。鉴于患者的经济和服药的坚持情况，吾师把复方健胰方药变为价廉、简便的颗粒剂和胶囊，临床应用已取得一定的效果和社会价值。

目前IGR的治疗和糖尿病一般从5个方面着手，饮食控制、适当运动、教育宣传、监测血糖、药物治疗；饮食控制及适当运动患者一般难能坚持，依从性差，药物治疗往往排在首位，鉴于西药的价格和不良反应，中医药研究已是众多学者、专家研究的对象，大量的实验和临床研究表明中医药在防治IGR方面具有很大的潜力和发展空间。

［1］胡英华，李光伟，潘孝仁，等.大庆糖尿病发病率调查及21世纪我国糖尿病发病情况的预测［J］.中华内科杂志，1993，32（3）：173-175.

［2］张莹.糖耐量低减流行病学研究进展［J］.现代预防医学，2001，28（4）：533-534.

［3］Knowler WC，Barrett-Connor E，Fowler SE，et al.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interventionor metformin［J］.N EnglJ Med，2002，346：393-403.

［4］Ramachandran A，Snehalatha C，Mary S，et al.The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and meformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance（IDPP-1）［J］.Deabetologia，2006，49：289-297.

［5］曾艳霞.糖尿病前期的干预［J］.中国疗养医学，2009，18（11）：981.

［6］吕雄，杜育冰，卢洪梅，等.从肝脾不和探讨糖耐量减低的机理［J］.新中医，2009，41（8）：123-125.

［7］杨玲，陈军建，王东，等.糖耐量减退患者餐后三酰甘油与动脉粥样硬化的相关性［J］.江苏大学学报：医学版，2009，19（1）：28-30.

［8］郑海霞，衡先培.痰瘀同治对糖尿病患者尿微量白蛋白及血、尿β22微球蛋白的影响［J］.长春中医药大学学报.2009，25（1）：146-148.