疏肝理气法为主治疗水肿病

李宏敏

（宜阳县中医院，河南 宜阳 471600）

水肿病在临床上颇为常见，虽有阳水和阴水之分，然究其病因病机，历代医家多归咎于外感、内伤等引起肺、脾、肾三藏气化功能失常，所致水液潴留于体内，泛滥于肌肤而酿成。论其治法，有攻遂、发汗、利小便、培土补肾等法。但笔者在实践中领悟到，因肝郁气滞，血瘀内阻而致者亦不少见，兹举例介绍如下。

1 病案举例

王某，男，63岁，退休工人。患有慢性支气管炎病史。曾于2002年9月以“高血压”“上消化道出血”“心衰”收住于某医院，治疗月余后基本病愈出院，同年11月全身出现水肿，尿量减少。查：体温37℃，脉搏92/min，呼吸23/min，血压130/100mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，颜面浮肿，颈静脉怒张，胸廓饱满，肋间隙增宽，两肺布满干罗音，两肺底有少许湿罗音，心律齐无杂音，肝脏在右锁骨中线肋缘下3cm处，有压痛，踝部及颈部肿甚。血常规：HB 125％，RBC 5×102，WBC 8.8×109/L，N 70％，L 30％；尿常规：尿液黄色，蛋白（-），镜检（-）；X线示：1）双侧慢性支气管炎（合并肺气肿）。2）右侧胸膜炎。3）肺心病。收住院，按肺心病常规治疗月余，效果不甚满意，于2003年1月7日邀余诊治。

现症：全身水肿，以午后为甚，眼睑如卧蚕之状，面色灰暗不泽。神情抑郁寡欢，肌肤甲错，尿量短少，大便如常，两下肢困重无力，踝、颈部肿势日笃。呼吸急促，咳喘倚息，不得平卧，喉中痰鸣漉漉，咳痰量多，质黏色白，胸闷压气。食欲欠佳，脘腹胀满，右胁肋胀疼。身觉微寒，即使在炎夏亦不觉热，口淡不渴，舌体胖大色暗滞，舌体黄滑，两寸关脉沉弦有力稍数，尺脉细弱。细询病由，原系患者因家庭琐事导致情绪抑郁，恼怒气结，不久便出现上述证候。依据脾肾阳虚，水湿不化之指征，遂拟疏肝理气，温阳化水之法，投柴胡疏肝散合真武汤加减。处方：柴胡12g，郁金15g，香附15g，陈皮12g，茯苓20g，全瓜蒌10g，白芥子12g，半夏12g，制附子9g，桂枝12g，生姜9g，薤白12g。3剂水煎服。并嘱咐其停用食盐，取秋石以代之，慎起居，戒恼怒，勿过劳。

2诊：水肿明显消退，精神大振，两腿较前轻健，食欲转佳，咳喘、胸闷亦有减轻，余证及舌脉基本同前。因虑肝郁气滞，血必受阻。又据“病久入络”“老年多瘀”之理论，结合临床特征，原方去半夏加丹参20g，沉香3g（冲服），地龙15g以增强其活血通络，温肾降逆，定喘之功，加减服用10剂。

3诊：服上药后，水肿、咳喘、胸闷压气、胁痛、畏寒等症状基本消失，胖大之舌体有所变小，舌苔薄白湿润，两寸关脉弦缓，尺脉沉而有力，惟晨起觉颜面发紧，午后踝部微肿，嘱服金匮肾气丸以调治月余。近期随访，自觉症状消失，生活安然无恙。

2 体会

本病的病机，虽与肺、脾、肾等脏功能失调有关，但和肝脏功能受损关系尤为密切。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，性喜条达，恶抑郁，忌亢奋。因暴怒伤肝，肝气横逆，木横乘土，伤及脾胃，脾胃为气机升降之枢纽，中焦受病，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，脾病既不能为胃行津液，上输华盖，布散津液之内五脏六腑，外而腠理毛窍以调水，又不能资助水脏以制水，加之年老肾衰。病久及肾，致肾阳亏损，一则失却温脾以制水之职，另则消弱肾脏开合，膀胱气化，三焦决渎之能。水湿蓄积引起水肿。

盖气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞，久必成瘀，瘀血内生，更碍气机，进而又影响到肺、脾、肾三焦和膀胱等脏腑的气化功能，形成恶性循环，使水湿生成有源，却排泄无门，致使水肿病情缠绵难愈。

肝主疏泄的功能不仅体现在情志和消化两个方面，而且还具有疏通水道的作用，气行则水行，气滞则水停即是此意。

肺主气，朝百脉。水停日久聚生痰浊、气滞，痰浊阻塞经络，变生瘀血，痰、气、瘀壅塞肺脏，凌肺作祟，复加肾虚不纳，使肺气逆而不降，故咳喘倚息等症蜂起。正如《血证论》书中所载：“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色者是也。”

气滞、血瘀和痰浊之形成，互为因果，即作为复杂的病理产物而存在，同时又成为新的致病因素而肆虐脏腑，故使水肿成顽疾难医。在治疗上遵《内经》：“治病必求于本”之训，据“病因为本，症状为标”“木郁达之”“血实宜决之”“益火之源，以消阴翳”的理论，定疏肝理气，活血通络，温阳化水之法，投柴胡疏肝散与真武汤加减之合方，使气机通畅，脉络无阻，阳复阴却，不强利水而水自消。由是观之，疏肝化瘀利水法在辨证施治的前提下，作为治疗水肿的有效方法不容忽视。