崩漏的治疗当重视调肝

付瑞琴，指导：王雅丽

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）

崩漏是指妇女非经期阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者。《诸病源候论·妇人杂病诸论》曰：“血非时而下，淋漓不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”［1］。崩漏的病因病机复杂，非止涉及一脏一腑，与肝脾肾关系密切，其主要病理机制为冲任二脉不固，不能制约经血。笔者认为，崩漏的发生尽管与多个脏器功能有关，但与肝的关系甚密，肝的功能失调是导致崩漏发生的重要原因，因此崩漏的治疗应重视调理肝的功能。

1 肝失调达是崩漏发生的重要原因

1.1 肝火炽盛 肝为阳刚之脏，多气多血，中医认为若其人素体阳亢，再加外界因素的刺激，暴怒伤肝，肝气逆乱，血海蓄溢失常，或肝经火热，血得热而妄行，就会造成崩漏的发生。如《女科撮要》曰：“崩漏病因与脾胃、肝有关……或因肝有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火，血热而沸腾”［2］。《医学衷中参西录》也记载崩漏的发生是由于家庭不和，激动肝火［3］。可见肝火是崩漏发生的主要病因之一。临床表现：性情急躁易怒，暴崩下血，量多色红，或有血块，胸闷烦热，头晕头痛，身热口渴，夜寐不佳，尿黄赤，便秘，舌质偏红，苔薄黄，脉弦数。

1.2 肝郁不舒 肝性喜条达而恶抑郁，若长期情志不畅，郁闷不舒，则会导致肝疏泄、藏血功能失常，而致崩漏；或郁久化热，血热而崩漏。正如《傅青主女科》曰：“夫肝主藏血，气结而血亦结，何以反致崩漏?盖肝之性急，气结则急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”［4］。临床常见崩漏下血，行经量少或淋漓不畅，小腹胀痛，四肢不温，胸闷不舒，抑郁寡欢，喜悲伤叹息，舌质紫暗或有瘀点，脉沉弦或弦紧。

1.3 肝阴不足 中医认为先天禀赋不足，或后天失血过多或郁久化热伤肝，或劳役过度，或年老肝肾不足，导致肝血亏虚，木失涵养，藏血无力，冲任失约，经血非时妄行，亦可造成崩漏的发生。甚或崩漏失血较多，营阴耗损，阴虚生内热，热迫血妄行，加重出血。如《沈氏女科辑要笺正》曰：“阴气即虚，则无自主之权，而孤阳乘之，搏击肆扰，所以失其常轨，暴崩直注”［5］。临床多表现为崩漏漏下不止，色淡质稀，胁肋隐痛，面色晦暗，夜寐不安，梦多易醒或潮热盗汗，舌质红苔薄，脉弦细。

2 从肝调治崩漏的治法

2.1 清泻肝火 此法主要用于崩漏肝火炽盛者。肝火清降则逆乱之气血得以归经，正所谓止血先要降火。常用方剂：丹栀逍遥散、加味四物汤、青海丸、小柴胡汤等。常用药物：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、地榆等。牡丹皮、栀子为清泻肝火之常用药，配伍柴胡、白芍疏肝柔肝，使得肝气条达，阳亢得平。若失血过多可加当归补血，地榆凉血止血。如《妇人归》“治崩漏经淋之法”记载：若肝经怒火动血者，加味四物汤”“若肝经怒火动血，逆气未散者，化肝煎或保肝煎加减主之”［6］。医案：“一妇人因怒崩血，久不已，面青黄而或赤，此肝木制脾土而血虚。用小柴胡合四物，清肝火，生肝血；又用归脾、补中二汤，益脾气、生肝血而瘥。”［7］（《校注妇人良方》）

2.2 疏肝解郁 此法主要用于崩漏肝郁不舒者。通过疏泄肝木，使肝郁得解，木气调达，肝藏血功能正常发挥，经血疏泄有度。常用方剂：逍遥散、平肝开郁止血汤等。常用药物：柴胡、郁金、当归、川芎、乌药、枳壳、白芍等。《傅青主女科》“郁结血崩”记载：妇人有怀抱甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸而血崩下者……治宜开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气太开，肝火更炽，而血亦不能止矣，方用平肝开郁止血汤［4］。医案：“徐三三，肝脾郁损，血崩。人参逍遥散去柴、术、炙草，加桑螵蛸、杜仲。”［8］（《临证指南医案》）

2.3 滋养肝阴 此法主要用于崩漏肝阴不足者。可以使不足之肝血得以补给，亏损之肝阴得以滋养，则肝体充实，功能得以发挥，冲任调制有节。常用方剂：安老汤（傅青主方）、调肝汤、四物汤等。常用药物：当归、白芍、山茱萸、熟地黄、女贞子、旱莲草、枸杞子、阿胶、山药、甘草等，出血不止者可加龙骨、牡蛎。医案：“一老妇血崩不止，滔滔不绝，满床皆血，伏枕三月矣，腹满如孕。作虚挟痰积污血治之，用四物四两，参、术各一两，甘草五钱以治虚，香附三两，半夏半两，茯苓、陈皮、枳实、缩砂、元胡各一两，以破痰积污血，分二十贴，每贴煎干荷叶，侧柏叶汤，再煎服之，服尽良愈，不复发。”［9］（《名医类案》）

3 结语

崩漏是一种常见的妇科病证，其发生与肝脏功能失常关系密切，若肝气调和则经血得以正常藏泄，若肝的功能失调，就会导致崩漏的发生，主要原因有肝火炽盛、肝郁不舒、肝阴不足等。肝性喜条达，恶抑郁，若暴怒可致肝火亢盛；心情抑郁，则肝气不疏藏泄失常；失血过多或肝郁日久化热，则致肝血亏损，肝阴亏虚，均可致崩漏的发生。因此在崩漏的治疗上应重视肝脏的调理，或清肝火，或理肝气，或补肝阴，使肝之气机调达，则经自调。另外，平时应注意调整心态，调理心情，未病先防。

［1］巢元方.诸病源候论［M］.北京：人民卫生出版社，1983：1070.

［2］薛立斋.薛立斋医学全书：女科撮要［M］.北京：中国中医药出版社，1999：46.

［3］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京：人民卫生出版社，2006：1211.

［4］傅青主.傅青主女科［M］.北京：人民军医出版社，2007：9.

［5］沈又彭.沈氏女科辑要笺正［M］.上海：科技卫生出版社，1959：32.

［6］张景岳.妇人归［M］.广州：广东科技出版社，1984：90.

［7］薛立斋.薛立斋医学全书：校注妇人良方［M］.中国中医药出版社，1999：790.

［8］叶天士.临证指南医案［M］.北京：中国中医药出版社，2008：45.