慢性肾脏病中的低蛋白饮食治疗

许文炎，邹洪斌

（吉林大学第一医院肾病科，吉林 长春 130021）

近年来，慢性肾脏病（CKD）发病率逐年增加，目前患病率已超过10％［1］，成为世界范围内的公共健康问题。低蛋白饮食（LPD）作为一种积极有效的防治措施，可延缓CKD进展，延长进入透析间期而得到公认。本文就低蛋白饮食在CKD中的应用作一综述。

1 慢性肾脏病的危险因素和低蛋白饮食的益处

1.1 蛋白尿 蛋白尿是导致慢性肾脏病进展的独立危险因素［2］，蛋白尿程度可以衡量肾小球疾病的严重程度，也是评价慢性肾脏病预后的最重要指标。当机体出现大量的蛋白尿时会造成肾小球硬化，可能通过诱导并加剧肾脏间质纤维化而加速CKD的恶化，过多的蛋白沉积于小管细胞溶酶体内，导致细胞损伤，还能刺激炎症介质的表达与释放。研究证明高蛋白饮食可影响肾脏的血流动力学，加重肾脏高滤过状态，对尿酸、尿钠、尿蛋白和尿素的分泌增加［3］。Brenner等发现，摄入高蛋白饮食可使残余肾小球高滤过增加，而LPD则可降低肾小球高滤过状态，甚至可使SNGFR接近正常，从而使肾单位损害被减轻。

1.2 脂质代谢紊乱 脂质代谢紊乱亦是慢性肾脏病进展的危险因素，高脂血症是除蛋白尿及高血压以外导致CKD恶化的第3大重要因素［4］。血脂异常加速慢性肾脏病本身的进展，可导致肾小球的硬化。低密度脂蛋白（LDL）不仅可以通过促进肾小球系膜细胞损伤和系膜外基质的增生而促进肾小球硬化，同时因肾脏对LDL清除发生障碍导致LDL过多沉积于系膜区，经过一系列修饰后的LDL可导致更多的自由基、生长因子及细胞因子的释放而加速CKD进展。而极低密度脂蛋白（VLDL）可提高肾小球毛细血管表面脂蛋白酯酶（LPL）活力，促进系膜细胞增生。通过低蛋白饮食，能降低三酰甘油、胆固醇水平，改善血脂代谢［5］。

1.3 肾素—血管紧张素系统（RAS） 慢性肾脏病患者常伴有明显的肾脏RAS激活，血管紧张素II（AngII）是RAS中最重要的活性肽，作为RAS的主要效应分子，通过Ang II受体介导各种生物学效应，在促进炎症反应、表达纤维化因子、增加氧自由基形成、诱导肾小球滤过压力增加与加剧肾小管间质缺血缺氧等过程中起着重要作用。低蛋白质饮食可以使肾脏组织中血管紧张素Ⅱ和转化生长因子β（TGF-β）的表达下调，使细胞外基质生成减少，进而减轻肾小球硬化和肾间质纤维化程度［6］。

1.4 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏疾病的常见并发症之一。SHPT时血PTH水平增高，增加钙磷乘积，加剧血管钙化。一些研究结果表明继发性甲旁亢与左心室肥大（LVH）有关联，可增加左心室容积指数。高PTH也可通过抑制T、B淋巴细胞功能而使机体的细胞和体液免疫受到抑制［7］。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）病人通常对重组人红细胞生成素（rHuEPO）呈低反应性甚至产生抵抗，影响EPO的效果。由于低蛋白饮食可以减少蛋白和磷的摄入，若再辅以补充钙和酮酸，可有效防止高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢，能减少CKD患者的心血管钙化和病死率［5］。

2 合理的低蛋白饮食方案

2.1 对蛋白质的摄入量及成分的管理是治疗CKD最基本、有效的措施［8］传统的低蛋白饮食（LPD）的定义是指肾脏病患者伴有肾功能衰竭者蛋白质摄入量0.5～0.6g/（kg·d）［9］。CKD患者低蛋白饮食的最佳蛋白摄入量无统一标准方案。合理的蛋白摄入量应该是能延缓肾衰竭和减少尿毒症症状，避免营养不良并保证患者的依从性。2002年K/DOQI CKD指南中建议GFR＞25mL/min的CKD病人，蛋白摄入量为0.75g/（kg·d），同时保证热量在30～35Kcal/（kg·d），而GFR＜25mL/minde CKD病人，建议蛋白摄入量为0.60g/（kg·d），热量摄入为30～35Kcal/（kg·d）。对于进入血液净化的CKD病人，2000年K/DOQI指南建议血液透析患者每日蛋白摄入量（DPI）为1.2g/（kg·d），慢性腹透病人DPI为1.2～1.3g/（kg·d）。有学者认为蛋白质≥1.2g/（kg·d）是维持血液性血液透析患者改善营养的基本条件之一［10］，但也有人认为维持性血透患者维持正常氮平衡则需每日蛋白质摄入达1.4g/kg体质量时，而摄入少于0.5g/kg体质量时则会出现负氮平衡［11］。2003年罗马会议专家共识认为GFR＜50mL/min开始给予低蛋白饮食0.60g/（kg·d）。限制蛋白质摄入的同时补充补充氨基酸和/或酮酸，可减少氨基酸代谢紊乱，减少蛋白质分解，降低营养不良等并发症的发生率。Pedrini等［12］对1413例非糖尿病和108例糖尿病CRF患者中，进行研究，结果表明应用LPD〔0·6g/（kg·d）体质量〕明显延缓GFR下降速度，并减轻糖尿病患者蛋白尿程度。相关研究表明，通过低蛋白饮食，可以提高患者的生活质量。LPD分析证实能有效地延缓肾脏替代治疗，同时通过使肾小球滤过率（GFR）下降缓慢，极大延缓尿毒症临床症状。

2.2 通常认为，高生物价的动物蛋白因其必需氨基酸含量高，有效补充体内必需氨基酸不足的状况，故营养价值高于植物蛋白质，而更适合慢性肾脏病患者，一般要求动物蛋白占摄入的总蛋白50％以上。蛋白质以家禽（去皮后）、瘦肉、水产品及草类食品、豆类及其制品为主，这些食物富含优质蛋白质［13］。近年来研究表明，大豆蛋白中氨基酸含量丰富，机体中8种必需氨基酸中除蛋氨酸较低外，其余与动物蛋白质相比较无明显差异，并且含较多的赖氨酸。Riabov等［14］通过对150例透析前的慢性肾脏病患者进行不同种类的低蛋白饮食干预，最后结果表明摄入低大豆蛋白组患者肾功能较低动物蛋白组下降慢，同时大豆蛋白对纠正机体氨基酸代谢紊乱有较好效果。Fanti等［15］对32例HD患者进行大豆蛋白对炎症及血脂影响的双盲研究，结果提示大豆蛋白饮食能够改善HD患者的营养状态。

总之，CKD低蛋白饮食治疗可减少蛋白尿，纠正脂质紊乱，改善局部肾素—血管紧张素系统（RAS），改善甲状旁腺功能亢进，改善营养状况等，减轻肾小球硬化及间质纤维化，延缓肾衰的进展。CKD患者蛋白质摄入仍无法在循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的研究基础上确切统一的方案，需要进一步的循证医学证据。

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