糖尿病合并抑郁症的中西医研究进展

王 权

（天津市中医药研究院附属医院糖尿病科，天津 300120）

近年来，随着对糖尿病研究的深入，人们已经认识到糖尿病是一种与心理因素密切相关的身心疾病，糖尿病并发抑郁症已越来越受到海内外医学界的关注［1-4］。世界卫生组织已将糖尿病归为与生活方式有关的非传染性慢性疾病，并强调心理应激在其发生中的重要作用［5］。因此，识别糖尿病人的抑郁症对于病人精神症状的改善有重要意义，对糖尿病本身也至关重要。

1 现代医学对本病研究

1.1 发病机制 精神障碍与糖尿病的关系是当前精神病学研究的热点之一。目前还不能确定孰因孰果，但可以设想，抑郁情绪可能影响糖尿病代谢。抑郁影响血糖的可能机制为：通过下丘脑—垂体—靶腺轴使胰岛素分泌减少；同时拮抗胰岛素的激素如皮质醇、生长激素和一些神经肽等分泌增加，这些物质尚能降低葡萄糖的利用，促进糖异生，从而导致血糖增高［6］。高血糖（糖化血红蛋白≥8％）是糖尿病患者产生抑郁症的首要危险因素。很多研究也已证实，情绪反应的应激可通过机体的生理机制，包括自主神经通路，神经内分泌机制及迷走神经对胰腺的直接影响，诱发糖尿病的发生，或者是加重糖尿病的进程。反之，糖尿病慢性并发症出现和严格的饮食控制、增加运动，使得糖尿病患者的生存质量有了明显的下降，对血糖控制不良的恐惧感和不方便感，经济负担加重，均给患者带来沉重的精神负担和心理压力，也加重患者的抑郁情绪，导致抑郁症的高发。

1.2 治疗 早期心理干预不仅能减少抑郁症的发生，而且是改善糖尿病患者预后的重点，其中最主要的是对患者进行糖尿病教育干预治疗可使患者掌握糖尿病相关知识，增强信心，消除疑虑及担忧，改善情绪，降低血糖水平。研究表明，对患者进行糖尿病教育可缓解其由于焦虑及心理压力等所引起的生长激素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素大量分泌，使患者抑郁症状明显减轻，有利于控制血糖，防止并发症的发生及提高生活质量。对心理治疗无效或症状偏重的患者应加用药物治疗。目前的抗抑郁剂主要有三环类、单胺氧化酶抑制剂及新型选择性5-羟色胺重吸收抑制剂等。但均有一定的不良反应［7］。

2 中医对本病研究

2.1 病因病机 在历代中医文献中对抑郁症则有多种病名，如“郁证”“梅核气”“脏躁”“百合病”等。多数医家［8］认为抑郁症的病因是情志不畅所致，病位主要在肝、胆、心、脾。有学者认为郁证主要由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致，将肝气郁结视为抑郁症的基本病机。赵献可《医贯·郁病论》中认为五郁以木郁为先导，陈士铎《石室秘录》提出“夫郁者，未有不伤肝者也”。故有学者［9］提出从“调肝”入手治疗抑郁症及其他精神科疾病。胡思荣［10］认为，抑郁症的病因在于痰火，病位在于胆，当从胆论治，因此以“痰火”立论。精神心理活动与胆之决断功能有关，胆能助肝之疏泄以调畅情志。脾胃为后天之本，是气血生化之源，情志以气血为物质基础，因此脾胃与抑郁症亦有联系。现代亦有用归脾汤、六君子汤等治疗抑郁症的验案报道［11］。对大量抑郁症患者的观察也发现，舌体淡而胖大，有齿痕，舌苔腻或滑者占到一半以上，并伴有畏寒肢冷等阳虚症状，可见抑郁症与阳气有密切关系，肝脾之阳气虚弱是抑郁症病因之一［12］。郝万山［13］认为，抑郁症属中医郁证范畴，并指出此病属神窍疾病，其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定的关系，但因心主神志、肝主谋略、胆主决断，此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素，在这一体质因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，神窍迷蒙之证。因此造成本证的病机当是心胆阳虚、脑神失养、肝虚气郁、神窍痰蒙。另外，抑郁症与肺肾亦有关系，有学者根据五志中肺主悲忧，从肺诊治抑郁症的观点，拓宽了抑郁症病机研究思路［14］。冼慧等［15］认为抑郁症以肾精亏虚为本。孙江等［16］认为是思虑过度导致脏腑气血功能失调，元神失养，病位在脑。

2.2 辨证分型 章洪流等［17］认为抑郁症的辨证分型主要有肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、肝郁化火、阴虚火旺。胡随瑜等［18］研究结果显示抑郁症的常见中医证候是肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻和心脾两虚等4类，其次为肝肾阴虚、肝郁痰阻、脾肾阳虚、肝胆气虚，阴虚阳亢和湿阻中焦。目前抑郁症的中医辨证尚缺乏统一标准，方法不一，分型各异，已成为辨证研究中的一个难题。一般将抑郁症分为虚证、实证两大类。病之初起，情志所伤，肝气郁结，胆郁火盛，邪在气分，多属实证，治以疏肝理气、清肝泻火解郁为主。随病情加重、迁延日久，气郁生痰，化火伤阴，病及心脾肾，多属虚证，治疗则分别采用滋阴降火、健脾养心，滋阴补阳等法则。今后中医证型研究中亦借鉴量表评价的方法［19］，及专家调查问卷，将主观内容客观化，建立中医证候自评量表。

2.3 治疗

2.3.1 心理干预 《素问·汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈”。强调心理活动直接影响疾病的病程和预后。叶天士在诊治抑郁症患者时，也一再提及“惟怡悦开爽，内起郁热可平”“各宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延”“务以宽怀解释”等，否则郁结不解，徒恃药石，其效不著。因而，抑郁症的治疗必须配以精神的调理，对少数迁延日久或病情严重者，应中西医结合治疗，同时严密监护以防意外发生。

2.3.2 中医治疗 糖尿病抑郁症是由于糖尿病体质和情志失调共同作用的结果，涉及阴阳、气血、津液等，亦虚实夹杂。因此调理阴阳、虚实，使气机条畅，气血周流，则郁证自解。

治疗消渴要控制饮食，多选粗杂粮，如玉米面、燕麦、豆类等食品，现代医学认为长期规律的科学性的体力活动或体育锻炼是糖尿病基本治疗措施之一［20］。中药复方在治疗抑郁症方面有很大的潜力，甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、百合地黄汤等经典方剂均显示出了抗抑郁活性［21-22］。治疗郁症要基于“生物—心理—社会医学模式”，认识到糖尿病是身心疾病，治疗中配合心理治疗疗效显著［23］。

针灸是中医治疗抑郁症的另一重要手段，常选穴位有百会、印堂、足三里、三阴交［24］。针灸治疗抑郁症可使临床症状改善，HAMD评分降低［25］。拔罐法亦是传统疗法之一，针灸、走罐或与药物的联合应用同样具有良好的抗抑郁作用［26］。

3 结语

糖尿病是一种慢性疾病，糖尿病并抑郁症病情更加复杂，治疗更加困难。虽然中医药治疗糖尿病性抑郁症有辨证施治、专方专药、针灸等诸多方法，其研究已有较大进展，具有一定的潜力和优势，但在诊断和疗效标准、证型规范等方面尚存在不少问题。因此，要加强本病的中医病因病机的共识，辨证论治的标准化，治疗方法的统一等方面研究工作。目前有些研究将流行病学调查、专家问卷等方法运用到研究工作中，是一个良好开端。今后的研究应在继承的基础上求发展，在复杂的病机中找出核心病机，以此为指导临床工作，需要医生周到细致，全面了解糖尿病及抑郁症的治疗新技术，充分发挥中医药优势，才能更有效地帮助患者早日康复。

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