冠状动脉心肌桥的治疗现状

何学志，陶 帅，高 峰，赵家来

(1.大连市中心医院 心外科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学 七年制，辽宁 大连 116044；3.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044)

冠状动脉心肌桥(myocardial bridge，MB)是一种先天性的冠状动脉发育异常[1]。冠状动脉主干及其主要分支多走行于心外膜下脂肪组织内或心外膜深面，当冠状动脉被心肌覆盖，在心肌内走行时形成心肌桥。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。传统观念认为心肌桥多为良性改变。但随着冠状动脉介入性诊断与治疗方法的广泛开展，发现许多不良心血管事件与心肌桥有关，如急性冠脉综合征、左心室功能减低、心律失常和猝死等。本文对冠状动脉心肌桥的临床特点和治疗作一综述。

1 冠状动脉心肌桥的解剖特点和生理改变

心肌桥是较常见的先天性解剖结构异常，其产生的机制尚未明确，一般情况下属于良性改变。解剖多位于左冠状动脉发出的左前降支，其中以左前降支中段1/3，距左冠状动脉开口3～4.15 cm处最为常见，可能与胚胎期血管发育位置异常有关。右冠状动脉心肌桥也有报道，其长度一般为5～30 mm，厚度多在0.13～3.15 mm。有学者将心肌桥分为表浅性和纵深性，其中前者较常见，约占75.16%。多数患者为单一心肌桥，少数则可见同一血管或不同血管2个以上心肌桥，多个心肌桥可位于同一冠状动脉或不同冠状动脉的不同分支[2]。

心肌桥可引起心肌梗死、心绞痛、心律失常、左心室功能减低和猝死等不良心血管事件。Zoghi等[3]的研究证实，心肌桥近端血管存在严重内皮功能受损，易于发生动脉粥样硬化。近端血管内压力高于主动脉压力，近端血流紊乱和高剪切力是其发生动脉粥样硬化的主要机制。心肌桥的存在触发并加速其近端血管动脉粥样硬化的发生和发展，当肌桥合并动脉粥样硬化时，急性冠脉综合征发生的危险性增加，心肌桥被认为是通向动脉粥样硬化的“桥梁”。心肌桥近端血管动脉粥样硬化的程度还与肌桥的长度和患者的年龄密切相关[4]。

2 冠状动脉心肌桥的临床表现

心肌桥临床表现多种多样，差异较大。许多患者可长期无明显症状，也有不少患者有心肌缺血表现，特别在劳累、运动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛、室性心动过速，房室传导阻滞、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑[5](即心肌短时间内缺血再灌注后出现一过性可逆的收缩功能降低)甚至心源性猝死[6]。大部分患者多于劳累或活动后发生，也有夜间睡眠、情绪激动时发生。其症状各异，较常见的为不典型胸痛和劳力型心绞痛，且使用硝酸甘油疗效欠佳，有的使用后症状加重。目前认为，其临床表现与冠状动脉受压程度有关。心肌桥压迫性狭窄超过40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状。心肌桥合并近段血管病变的患者临床症状亦较明显。此外，心肌桥还可与心肌病、冠心病及心脏瓣膜病等其他器质性心脏病并存，使临床表现更加复杂化。另外，男性多于女性，黄种人和黑种人的发病率较高，占半数以上，而白种人不到四分之一[7]。心肌桥尸解检出率为15%～85%[8]，而冠状动脉造影的检出率为0.5%～16%[9]。

3 冠状动脉心肌桥的治疗

心肌桥的治疗主要取决于患者的临床表现，无症状或是症状轻微者无需治疗，有症状的心肌桥需要积极治疗。

有症状的心肌桥患者应首选药物治疗。药物包括β阻滞剂和钙通道阻滞剂。它们通过降低体循环压及肌内压,减少心肌桥段血管受压程度,延长舒张期,改善冠脉灌注[10,11]，从而缓解症状。改善心肌缺血,减少心血管事件。有报道服用β受体阻滞剂6个月后，心绞痛症状和核素心肌显像所示缺血表现可明显改善[12]。当有β阻滞剂禁忌或疑有冠脉痉挛时,可选用钙通道阻滞剂。尽管在造影时发现硝酸盐制剂可增加心肌桥的“挤奶”作用,但一些患者应用硝酸盐制剂有效,可能是减少了前负荷与缓解了血管痉挛。此外,大多数有症状的心肌桥患者,限制体力活动有助于避免恶性室性心律失常的发生。

对持续性心绞痛而β受体阻滞剂疗效欠佳时，冠状动脉内支架置入术可作为治疗方法的一种选择，尤其是在急性期。冠状动脉内支架置入术后，患者临床症状消失或减轻。壁冠状动脉血流速度、血管腔内径、冠脉内压力、血流灌注均可恢复正常。然而，支架置入术后的远期疗效不佳[13-15]。

尽管心肌桥患者行支架置入术后近期效果尚可，但可能伴有心肌穿孔的危险[16]，远期有支架再狭窄或再闭塞的可能[17]。最近研究表明:支架置入术治疗心肌桥,近期疗效肯定,但远期支架内再狭窄率明显较高[13-15]。Haager等[13]对11例支架治疗的心肌桥进行随访,7周时46%发生支架内再狭窄。Stefan等[14]对25例支架治疗的心肌桥随访2年,约50%出现支架内狭窄。Kunamneni等[15]评价了心肌桥患者药物治疗和支架置入治疗的效果,平均随访(15±3)个月,发现支架治疗组严重心绞痛复发率和靶血管血运重建率均明显高于药物治疗组,认为支架置入治疗不能缓解心肌桥患者的严重心绞痛，临床再狭窄率高,应避免采用。虽然置入药物洗脱支架后有短期效果，但常与支架内血栓形成和支架内再狭窄的发生相关[17]。

心肌桥患者经药物治疗后仍有症状,Nobel分级收缩期狭窄>75%,临床有明确心肌缺血的客观证据者,应当考虑行心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术(CABG)[18]。MB患者出现下列情况时应当选择CABG：(1)合并冠状动脉近段固定狭窄,为避免心肌桥松解术引起的斑块不稳定；(2)介入治疗后仍有顽固性心绞痛；(3)肌桥厚且长,与壁血管粘连紧密[19]。

外科手术治疗心肌桥方式主要有两种：心肌桥松解术和CABG。体外循环下心肌桥切开松解术是最早被采用的一种术式[20]。

Mersa等[21]对13例心肌桥切开松解，随访(51±7)周,结果无症状复发者。Iversen等[18]报道9例心肌桥松解术,术后冠状动脉造影显示无1例冠状动脉残余狭窄。Rezayat等[22]报道26 例心肌桥松解术,术后随访7～81个月,冠状动脉造影显示仅1例冠状动脉狭窄。由此看来,外科手术治疗心肌桥具有较好的近、远期疗效。

研究表明，小切口冠脉搭桥术治疗效果更佳。作者曾报道非体外循环下经胸骨下段小切口完成2例冠状动脉左前降支心肌桥的旁路移植，应用连续硬膜外麻醉方法完成OPCAB，避免全身麻醉，从而进一步减少创伤，术后恢复快[23]。刘继红等[24]采用小切口冠状动脉搭桥手术治疗冠状动脉前降支肌桥，可避免体外循环及心脏停跳带来的缺血再灌注损伤，减少了传统手术切口带来的痛苦及相关并发症。

手术方式的选择:对于心肌桥较厚、较长,或与其下面的壁冠状动脉有粘连者应采用冠状动脉搭桥术,或心肌桥切开松解联合冠状动脉搭桥术。对于心肌桥较薄较短,与壁冠状动脉有间隙者应采用心肌桥切开松解术；对于心肌桥切开松解不满意的患者,应联合施行冠状动脉搭桥术。心肌桥切开松解术,选择体外循环下还是非体外循环下进行,术者遵循下列原则:对于心肌桥相对薄而短,预计手术操作能在跳动下完成者尽量采用非体外循环手术；否则采用体外循环手术[25]。

总之，有症状心肌桥患者应该积极治疗，药物治疗是首选治疗方法，介入治疗和外科治疗仅适用于药物治疗效果不佳者。但介入治疗的长期疗效还有待进一步研究。手术治疗对于药物治疗不佳者是必要的选择。

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