支气管扩张症诊断与治疗

李英卓 范崇熙 李小飞 韩勇 程庆书

支气管扩张症是常见的支气管和肺的慢性化脓性疾病，其病理特征是支气管不可逆性的扩张，一般的抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善，但不能逆转支气管扩张的病理改变，通常需要外科手术治疗才能根治［1－3］。虽然现代内科、介入治疗和胸腔镜技术的发展使支气管扩张症的诊断方法和治疗手段有了长足的发展，但是外科手术治疗作为安全可靠的治疗手段，仍然发挥着不可替代的作用。1957年10月至2005年10月，我院胸外科对369例支气管扩张症患者进行了手术治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者369例，男239例，女130例;年龄7～76岁，平均年龄38岁;病程3～41年。表现为慢性咳嗽、伴大量脓痰及间断咯血者214例;仅表现为间断大咯血的干性支气管扩张85例;咳嗽、脓痰、无咯血者66例;伴胸痛者33例，伴发热者25例。经支气管碘油造影364例，胸部CT检查122例，64排CT支气管三维成像5例。病变位于左肺上叶18例、左肺下叶125例、左肺下叶合并舌段支扩56例及左全肺15例;右肺上叶30例、右肺中叶29例、右肺下叶48例、右肺下叶合并右肺中叶27例及右全肺3例;双肺下叶11例。其中:柱状支气管扩张99例，囊状支气管扩张114例，囊柱状支气管扩张156例。本组均经病理检查确诊为支气管扩张症。

1．2 手术方式 肺叶切除262例，其中单纯肺叶切除168例，单侧双肺叶切除83例(左肺下叶切除加舌段支气管剔除3例)，双侧肺叶切除l1例(分期双侧下叶切除8例，同期行双侧肺下叶切除3例);全肺切除19例;肺段切除83例;胸廓改型3例;开胸探查2例。

2 结果

本组患者在术后随访期3个月内仍有46例咳嗽，3个月后咳嗽症状明显减轻。366例于术后3个月复查胸部X线提示肺叶切除者残存肺膨胀良好，纵隔居中，无代偿性肺气肿，随访期间无复发咯血及咳脓痰症状，亦无肺内新发病灶。本组死亡3例，其中术中经膈肌打气腹导致空气栓塞死亡1例，术后呼吸功能衰竭死亡2例。术后出现胸膜腔明显渗血致休克、二次开胸止血2例，胸腔积液21例，肺不张合并肺部感染8例，支气管胸膜瘘7例，脓胸2例，切口感染3例。上述患者经治疗后其中36例痊愈出院，7例症状缓解，并发症发生率为12．2%，临床痊愈率97．3%。全部病例术后病理报告均为支气管扩张症，其中结核性36例，化脓性333例。

3 讨论

支气管扩张症系支气管反复感染和阻塞造成的不可逆性支气管病变，具有病程长、反复发作、病变不断扩散，甚至大咯血致死的危险。目前药物治疗只能缓解临床症状，不能得到根治，而手术切除是唯一可望根治的方法。因此，很多学者主张只要无明确的手术禁忌证，均应予以积极的手术治疗［4］。支气管扩张症的手术适应证:(1)诊断明确，内科治疗无效，症状反复发作;(2)急性大咯血;(3)病变部位局限，切除病肺后余下肺组织可基本维持肺功能;(4)全身状况可耐受手术［4－6］。

3．1 支气管扩张症的诊断 多数患者有慢性咳嗽、咳痰、反复咳血、反复肺部感染内科治疗无效的病史。术前应明确患者支气管扩张的病变部位、范围、肺功能等情况以确定手术方案。支气管碘油造影曾被作为诊断支气管扩张症的金标准，它可显示支气管扩张的范围、部位及病变严重程度和类型。但因该技术操作费时、患者感受痛苦大、在咯血期间不能进行，而且对操作人员要求较高，故不能在临床上广泛应用［7－10］。随着CT技术的进步，其检查的无创性和安全性高，使得其应用范围逐渐广泛，可用于确诊支气管扩张症，尤其是薄层、高分辨率CT的诊断价值与支气管碘油造影相当［11－14］。

本组支气管碘油造影364例，胸部CT扫描122例，高分辨率CT支气管三维成像5例，早期病例多行支气管造影确诊，2005年以后病例均经CT检查确诊，术中、术后证实定位准确，可作为手术依据。

3．2 手术方式的选择 在手术方式的选择方面，大部分学者采用肺叶切除、肺段切除或在肺叶切除的基础上进行胸廓成形术［15，16］。20世纪90年代中期，有学者开始进行肺段支肺气管剔除术并取得了较好的效果，本组采用该术式治疗3例患者。

对于手术的切除范围，外科治疗的目的是去除所有的受累肺组织，同时最大限度地保留肺功能。对病变局限于一叶、二叶或一侧肺，患者能够耐受手术，可一次性切除病肺;双侧多叶多段病变，依据术前肺功能结果先切除病变较重的一侧病肺，待全身状况改善后行二期手术［17－19］;病变发展到终末阶段则需要肺移植手术，可根据情况选择单侧或双侧肺移植［20］。

本组1例患者反复大咯血，诊断为右肺中叶、左肺上叶舌段支气管扩张症，反复多次行支气管动脉栓塞介入治疗，栓塞后咯血短暂停止。由于患者恐惧及反复大咯血而长期住院治疗，我们通过止血药控制咯血后同期行左肺舌段加右肺中叶切除，患者痊愈出院，治疗效果满意。

3．3 手术注意事项 术前肺内感染患者常规抗感染，结核患者抗结核治疗。术前、术后须经过做痰培养及药物敏感性试验，指导抗生素的使用。我们通过多种方式使患者术前24 h痰量控制在50 ml以内，采取有效方法排痰，体位引流对排痰尤为重要，每日让患者把患侧抬高，引流支气管开口朝下，以利于淤积的痰液排除。术中麻醉师积极配合，及时吸痰，防止病肺内感染性分泌物或血液流入对侧肺内，产生严重并发症，提高手术安全性［21］。

支气管胸膜瘘是手术严重的并发症，缝合不牢、炎性的支气管残端保留过多可能是其产生的主要原因。术中，我们先在距支气管分叉较远处切断支气管，移去病肺，使术野清晰后再分离切除过长的支气管;关闭残端时应用3-0可吸收线连续缝合或用支气管残端闭合器进行切割缝合，使残端距支气管分叉0．5 cm左右。本组术后并发支气管胸膜瘘9例，其中8例发生于肺段切除病例，肺段切除后支气管胸膜瘘发生率为9．6%(8/83)。支气管扩张症术后残腔、尤其是肺段切除后创面的出血、漏气可导致胸腔积液、积气，易造成胸腔感染，引起支气管胸膜瘘。术中行隔肌上移术，上肺叶切除要放置上下两根引流管，并利用胸腔闭式引流管充分引流，必要时应用低负压吸引装置，辅以超声雾化吸入，纤支镜吸痰等，尽量使余肺复张，消除术后残腔［22］。本组手术并发症发生率为12．2%，临床痊愈率为97．3%。

综上所述，我们认为CT检查特别是薄层、高分辨率CT检查诊断支气管扩张症安全、有效。外科手术治疗支气管扩张症仍然是安全有效的治疗方法，能够挽救患者生命，一经诊断应积极行手术治疗。术前全身的营养支持、体位引流、排痰很重要，处置合理可增加手术成功率。术后呼吸功能锻炼对消灭残腔亦非常重要，使用有效抗生素，辅以超声雾化吸入和纤支镜吸痰，加强呼吸道护理可减少并发症，提高手术的治愈率。

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