CT屏幕定位动态监测微创穿刺治疗老年局限型丘脑出血疗效观察

高占强 韦哲 肖春风 李建坤

丘脑出血较为常见，占出血性脑血管疾病的第二位。临床上对于局限型丘脑出血多采用内科保守的治疗方法。我院1999年6月至2010年6月收治老年局限型丘脑出血(出血量10～15 ml)共35例。2004年7月前采用内科保守治疗16例，2004年7月至2010年6月，开始采用CT屏幕定位动态监测微创细针穿刺治疗19例，与先前保守治疗对比，手术治疗取得良好临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 35例患者均经CT扫描确诊为丘脑血肿。分成保守治疗(保守组)和手术治疗(手术组)2组描述分析。保守组中男10例，女6例;年龄67～79岁，平均年龄71．3岁。手术组男15例，女4例;年龄64～81岁，平均年龄72．6岁。2组均有明确高血压病史，入院血压160～220/96～130 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。治疗前意识清醒、嗜睡、昏睡。保守治疗组采用脱水降颅压，调控血压，预防感染和上消化道出血等治疗。手术组在内科保守基础上，于发病后24～72 h内手术。术前根据血压情况必要时采用含服卡托普利、静脉注射速尿或静脉滴注硝酸甘油等方法调控血压在140～160/90～100 mm Hg。

1．2 手术方法 剃头备皮后，在血肿侧耳前1 cm头皮处垂直矢状线粘贴固定一直径5 mm、长约10 cm橡胶棒，对血肿层面扫描，观察在血肿最大层面上橡胶棒点状显影与血肿位置关系，必要时根据比例尺调整橡胶棒前后位置，再次扫描，确保橡胶棒显影点位于血肿中心距头皮最近点，在此扫描平面位置打开CT机光栅，用龙胆紫标出光栅和橡胶棒交叉处作为穿刺点，测量此点至血肿中心距离。将CT检查床前进，使患者头部从CT机后侧暴露以便手术操作。常规消毒，同时由麻醉师静脉推注丙泊酚至麻醉成功并维持［1］。局麻，颅锥经皮锥颅，选用18号腰椎穿刺麻醉针，在针体上距针尖以上所测长度处固定一橡胶垫(以利操作时便于固定)，垂直缓慢穿刺到所测深度，拔出针芯，用5 ml注射器缓慢抽吸血肿。在抽吸困难时，将CT检查床复位到穿刺部位平面重新扫描(注意拔出针芯，以防伪影过多影响观察扫描结果)。通过CT屏幕了解针尖与血肿的位置关系，必要时调整穿刺针位置后再次抽吸。确定穿刺针针尖在血肿中心，但因血块抽吸困难时，根据已抽出血的量，向血肿腔内注入等量血肿液化液(尿激酶5万U﹢肝素3 125 U)，并反复进行冲洗抽吸。复查CT发现血肿基本清除后(80%以上)拔出穿刺针包扎。

2 结果

2．1 临床疗效 手术组均一次手术即基本清除血肿，保守组在治疗过程中，血肿扩大2例，放弃治疗死亡1例，因血肿扩大并破入脑室行血肿穿刺并脑室穿刺引流术1例。

2．2 血肿消除时间 手术组平均13．5 d，保守组平均23 d。

2．3 住院期间并发症 中枢性高热:手术组无，保守组1例。应激性溃疡:手术组无，保守组1例。电解质紊乱:手术组1例，保守组6例。肺部感染:治疗组1例，保守组5例。

2．4 术后6个月疗效 以日常生活能力(ADL)作为疗效的评价指标。手术组:Ⅰ级8例(42．1%);Ⅱ级5例(26．3%);Ⅲ级3 例(15．7%)，Ⅳ级2 例(10．6%);Ⅴ级 1 例(5．3%);无死亡病例。保守组:Ⅰ级3例(18．75%);Ⅱ级5例(31．25%);Ⅲ级5 例(31．25%)，Ⅳ级 1 例(6．25%);Ⅴ级 1 例(6．25%);死亡1 例(6．25%)。

3 讨论

丘脑出血占脑出血病例的10%～15%，系丘脑膝状动脉和丘脑动穿通动脉破裂所致，可分为局限型和扩延型。其中局限型者为血肿仅局限于丘脑［2］，出血量均小于15 ml，但因血肿及周围水肿的占位效应，向内压迫第三脑室可造成脑脊液循环不畅，向外压迫内囊后肢传导纤维使其变性坏死;向下压迫下丘脑可产生严重的内脏功能活动紊乱。

对于大量丘脑出血(≥15 ml)或合并破入脑室者，需要手术治疗［2］。现今临床广泛采用微创穿刺血肿，或结合脑室穿刺引流术治疗;对局限性丘脑出血多保守治疗。我们在临床工作过程中观察到，局限型丘脑出血虽然血肿量小，较少因为出血而危及生命，但因血肿自然吸收慢、住院及卧床时间长，且老年人各器官均有退行性改变，抵抗力下降，机体反应能力差，从而增加了老年人脑出血后的合并症、并发症的发生几率，使致残率和病死率明显增加。且因血肿较长时间压迫及代谢分解产物对内囊后肢的皮质脊髓束损害，使患者遗留较严重甚至永久性瘫痪，严重影响患者的生存质量。

我们自1996年开始采用在CT屏幕动态监测下行微创血肿穿刺术治疗脑出血，在工作中我们体会到，这种微创术式操作简便，因为是在手术过程中及时复查CT，并通过CT屏幕动态监测，定位准确负损伤少，一次抽吸效果明显。局限型丘脑出血，意识障碍不严重，为解决在术中患者因疾病痛苦或因对手术的恐惧心理出现的躁动给手术带来的不便，我们采用丙泊芬静脉麻醉，给手术提供了良好的条件，效果明显。在穿刺针的选择上，我们选用18号硬膜外麻醉穿刺针，外径1．2 mm，较外径5 mm的脑引流管对脑组织尤其是内囊传导纤维的损伤明显减小。因局限型丘脑出血出血量相对较小，本组手术均经一次穿刺抽吸积血即达到治疗的目的。手术组在住院时间、住院期间并发症发生率等方面，均明显低于保守治疗组。出院后6个月日常生活能力(ADL)疗效评价比较差异有统计学意义，手术治疗明显优于保守治疗。

CT屏幕动态监测微创细针穿刺局限型丘脑出血，因定位精确，负损伤小，能够直接清除丘脑血肿，迅速阻断因出血损伤、血肿占位压迫及代谢产物所造成的病理损害，在缩短病程、减少并发症、改善预后、提高患者病后生存质量等方面作用明显。需要注意的是，对于局限性丘脑出血，一定要调控血压，防治因血压过高造成血肿进一步扩大而危及生命，影响预后。

1 高占强．短效静脉麻醉剂在脑出血微创术中的应用．脑与神经疾病杂志，2005，13:191

2 贾建平主编．神经病学．第6版．北京:人民卫生出版社，2008．187-192．