邢秀云 马书贵 张庆永 耿国旺
糖尿病可是倍受关注的一种慢性疾病。文献报道,目前全世界约有2亿多人罹患此病,国内外患病率逐年增加,其并发症可致残致死,严重威胁着患者的健康和生命。其中2型糖尿病占糖尿病总数的85% ~90%[1,2]。有研究分析接受减肥手术患者的临床资料意外发现,治疗肥胖的胃转流手术和胆胰转流手术,对并有2型糖尿病的治愈率达83% ~86%[1]。我院2009年10月至2010年12月对19例2型糖尿病施行胃肠道转流手术(GBP)均取得满意效果。报告如下。
1.1 一般资料 19例中,男11例,女8例;年龄31~69岁,平均年龄51.12岁,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3],即空腹血糖>7.1 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验2 h血糖>11.1 mmol/L;病史4~12年,平均 6.5年;并发糖尿病眼底病变4例,高血压6例,皮肤溃疡 1例;体重指数(BMI)>25 kg/m2肥胖症者16例,BMI<25 kg/m2者3例;术前空腹血糖控制在<10.0 mmol/L,均在全麻下行GBP,术后均恢复良好,住院时间10~18 d,平均13 d。
1.2 手术方法 在气管插管全麻下进行,用闭合器将胃底和胃体交界以远2 cm处横行闭合,残胃容量约300 ml,在距屈氏韧带60~80 cm处切断空肠,远端空肠与近端残胃前壁行端侧吻合,近端空肠与距胃-空肠吻合口以远50~120 cm处与远端空肠做端侧吻合,完成GBP。术中吻合使用一次性吻合器,吻合器的型号一般选用25.5或26号。
19例患者术后出现轻度胃瘫1例,给予胃动力药3周后症状消失,出现血糖正常情况下的低血糖反应3例,出现切口脂肪液化2例,其余未出现并发症。手术前后1个月对照,术后2型糖尿病的有效率100%,无论术前患者是否肥胖,术后血糖均有明显改善,患者术前存在的眼底病变、高血压、皮肤溃疡等并发症均有不同程度的缓解,术后3~12周停止使用降糖药物,并不再严格限制饮食,14例随访6个月以上,葡萄糖耐量试验提示糖尿病痊愈。
3.1 判断愈后有关因素 术前空腹血糖<9.0 mmol/L者,术后近期恢复越快,反之血糖明显下降多在3个月以后,GBP手术治疗2型糖尿病远期效果较近期疗效更好;术后正常饮食恢复越早者,降糖效果越明显;术前患者血清胰岛素和C肽值(FC-P)越高者,降糖效果越理想。
3.2 围手术期处理要点及禁忌证 手术治疗2型糖尿病的推荐标准:BMI≥25 kg/m2,年龄<70岁,2型糖尿病的病程尽量≤15年,胰岛储备功能在正常的1/2以上,C肽值≥2。禁忌证:Fins、FC-P<正常值1/4,自身免疫性糖尿病(LADA),中重度糖尿病性胃轻瘫,严重的冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染等[4]。
3.3 血糖控制 术前血糖控制:糖尿病患者入院后即检测血糖的动态变化,均为皮下注射普通胰岛素。使血糖控制在<10.0 mmol/L,尿糖(+)~(-)。在改用胰岛素治疗的过程中,防止发生低血糖反应,术中血糖的控制:使血糖控制在8.3~13.9 mmol/L,如血糖值到达 15 mmol/L 以上,应给予葡萄糖改加普通胰岛素微泵泵入,每给予1 U的普通胰岛素,可使血糖降低1.5 mmol/L。术后注意事项:充分止痛,并注意糖尿病并发症的控制,注重补钾。术后随访非常重要,主要是掌握患者糖代谢的改善情况,化验血糖糖化血红蛋白,胰岛素FC-P等。同时观察是否发生并发症,有无营养物质、微量元素的缺乏,以便及时调整治疗方案。
总之,GBP手术是治疗2型糖尿病的一种有效的新方法,并可能逆转其并发症,虽然GBP手术治疗2型糖尿病的机制尚不十分清楚,但基于2型糖尿病的主要病因:胰岛素抵抗和胰岛功能衰竭,而GBP手术正通过重建消化道解除了胰岛素抵抗及胰岛β细胞损伤:(1)食物不再刺激上消化道的胃远端、十二指肠、空肠上段这些部位消化道黏膜上的K细胞,使得胰岛素抵抗因子分泌显着减少,患者的胰岛素抵抗现象减低或消失。(2)中下消化道能更快的受到食物刺激,这些部位消化道黏膜上的L细胞分泌的细胞因子增多,减少了胰岛β细胞凋亡并且增殖,使胰岛功能衰竭得到纠正,从而达到治愈2型糖尿病的目的。与传统内科治疗相比,手术治疗2例糖尿病疗效确切,患者可不必长期控制饮食,还减少终生治疗的费用,相信有越来越多的糖尿病患者通过GBP手术彻底治愈糖尿病。
1 张新国,杨学军.手术治疗2型糖尿病的突破性进展.武警医学,2004,12:883-884.
2 郑成竹,丁丹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题.中国实用外科杂志,2010,30:574-575.
3 周进.胰岛素泵治疗2型糖尿病临床观察.河北医药,2010,32:3463-3464.
4 张新国,杨学军,徐红,等.胃旁路手术治疗Ⅱ型糖尿病的体会.中华普通外科杂志,2005,20:599-600.