循证护理在AECOPD患者人工气道湿化温度中的应用

赵 莹

循证护理(evidence－based nursing，EBN)是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念，可简单理解为“遵循证据的护理”，是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究依据个人技能及患者的实际情况、价值观和愿望有机的结合起来，制订出最佳的护理方法［1］。对提高护理活动的科学性和有效性起到了积极促进的作用。我科应用循证护理对18例实施机械通气的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(AECOPD)患者进行了护理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

选择我科2010年3月～2011年2月实施机械通气的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期患者18例，其中男14例，女4例。年龄56～85岁，平均72岁。气管插管16例，气管切开2例。针对气道管理的湿化方法进行了循证护理，依据循证护理结论，对患者行主动加温湿化，使进入气道的温度达到37℃。仪器采用西门子SERVO—i呼吸机，SERVO—i呼吸机加温加湿器由湿化器、温度监测器、储液罐等组成，湿化器带有温度设置按钮，送气回路无加温导线。

2009年3月～2010年2月我科收治同等病例17例，依据痰液黏稠度的不同选择不同的湿化方法:痰液黏稠度在I°～II°的患者选择人工鼻进行湿化;痰液黏稠度在II°～Ⅲ°的患者选择加温湿化器进行湿化，湿化温度选择32～35℃。

将2010年3月～2011年2月收治的患者与2009年3月～2010年2月收治的患者进行比较，观察呼吸机使用时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。

2 结果

2010年3月～2011年2月实施机械通气的18例AECOPD患者呼吸机使用时间为最短45 h，最长38 d，平均132 h;呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率为4例(占22.22%)。而2009年3月～2010年2月收治的17例患者呼吸机使用时间为最短51 h，最长47 d，平均152 h;VAP的发生率为6例(占35.29%)。可见实施循证护理能缩短机械通气时间，有效地控制VAP的发生，并提高护理质量。

3 循证护理

3.1 护理问题 护理小组根据临床观察提出行机械通气的AECOPD患者气道管理的重要性，气道湿化温度的选择对痰液黏稠度、机械通气的时间、VAP的发生率均有较大的影响。3.2 循证依据 应用计算机网络、书刊等系统寻找国内外关于护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。具体步骤为:(1)利用中文科技资料目录或CBM disc检索国内文献，全面了解相关信息。(2)从检索到文献题录中筛选出最重要的题录。(3)依此题录查找期刊原文或用数据库查找全文。(4)评判性阅读全文。(5)总结并发现气道湿化温度与人体温度接近对下呼吸道黏膜刺激小，降低了痰液的黏稠度，痰液稀薄，减少了吸痰的次数和时间，减轻了气道黏膜损伤，降低了肺部感染的发生率。机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置(C级)，无论何种湿化方式，都要求进入气道的气体温度达到37℃，相对湿度100%。

3.3 护理干预 患者均使用西门子SERVO—i呼吸机，调节湿化器温度，以确保进入气道的气体温度维持在37℃。气道吸引严格遵守无菌操作原则，按需吸痰，吸痰前评估气道内是否有分泌物积聚:(1)听诊时呼吸音粗，有痰鸣音。(2)PaO2，SpO2降低。(3)患者不能进行有效地自主咳嗽。(4)气道内可见分泌物。(5)监测到流速/压力波形的变化。吸痰前协助患者翻身拍背，行胸部物理治疗使痰液松动，向中心集中，变换体位使痰液潴留的肺区域在上，以利于吸引。同时在实施加温湿化的过程中，要加强观察气道口气体的温度，及时调节湿化器的温度，防止过度湿化，及时倾倒管道内冷凝水，避免污染的冷凝水进入下呼吸道繁殖增生导致感染。重视患者的主观感受，小组成员通过查阅病例和询问家属了解患者的病情和基本情况，向患者解释气道湿化的重要性和小组采取的护理干预策略，取得患者的信任和配合，护理过程中对患者进行系统的、连续的、细致的观察，做好临床效果评价和实施干预后患者的主观感觉和舒适度的评价。

4 讨论

4.1 缩短了机械通气时间，降低了VAP的发生率 COPD是发生VAP的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行机械通气，其气管插管的时间较长，其发病率可高达43.1%，病死率为51.6%［2］。VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加。而通气时间每增加1 d，发生VAP的危险性增加l% ～3%［3］。因此预防VAP的发生对改善COPD患者的预后具有重要意义。若气道湿化不足，引起大量气管内分泌物潴留，导致细菌繁殖;若湿化过度，痰液过分稀薄，增加了反复吸痰操作次数，容易将细菌带入气道，增加细菌侵入下呼吸道引起肺部感染的机会。37℃的湿化温度和100%的饱和湿度使气道湿化效果满意，痰液黏稠度在I°～II°，能顺利吸引出或咳出，一次吸尽率高，减少气管内反复吸痰操作次数，能减少机械通气治疗时间，降低了肺部感染的几率。同时小组做好预防VAP的常规护理:(1)加强手卫生，吸痰过程中严格执行无菌操作。(2)防止口咽部定植细菌的移位和胃内容物反流。(3)口腔护理，每8 h 1次，及时清除口腔内分泌物，保持口腔清洁。(4)无禁忌证者患者床头抬高30°～45°。(5)持续声门下吸引。

4.2 减轻了气道黏膜损伤 健康人正常情况下，吸入气体达到37℃和100%饱和的位置刚好在气管隆突以下。吸入气体在机体核心温度饱和状态下处于热力学平衡状态，这是持续几个小时以上机械通气的最佳湿化条件。AECOPD患者因合并细菌感染或病毒感染，支气管黏膜充血、水肿，细胞变性、坏死，溃疡形成，其底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄，结构重塑，气道阻塞。患者痰液增多，痰液黏稠，多呈脓性。同时吸痰是具有侵入性、盲目性、损伤性的操作，易导致气道黏膜损伤。维持气道在37℃及饱和湿度，可以减少黏稠痰液的形成，小组在操作中使用尽可能低而有效的负压，100～150 mmHg即能有效地吸引痰液，减轻了气道黏膜的损伤。

4.3 增加了患者的舒适感 护理干预过程中，评估贯穿始终，机械通气患者往往体验许多生理和心理的不适和痛苦，沟通障碍更加重了患者对不适的体验［4］。小组重视非语言交流(为患者提供纸、笔，与患者进行文字交流互通信息;用肢体语言与患者交流，如点头代表“是”，摇头代表“否”;小组制定了一系列的卡片供患者选择)，及时了解患者的主观感受，便于及时评价护理干预效果。经临床观察发现，维持气道在37℃及饱和湿度对气道无刺激，可减少或避免刺激性咳嗽，使气道处于近似生理湿化状态，可充分改善人工气道的湿化环境，符合呼吸道温湿度的生理要求，有利于痰液稀释与排除，减少或避免痰痂形成，减少了吸痰时间和吸痰次数，减轻了吸痰的刺激，保持呼吸道通畅，患者自我感觉舒适。

［1］ 张 宏，朱光君.循证护理实践研究进展［J］.中华护理杂志，2003，38(1):42 －44.

［2］ 刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析［J］.中华内科杂志，2000，39(6):413 －414.

［3］ George Dl.Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients［J］.Chest Mes，1995，16(1):29.

［4］ 田 薇.影响机械通气患者舒适的相关因素分析及对策［J］.护理实践与研究，2009，6(18):29 －31.