血透室护理风险分析及应对措施

李鸿燕

近年来，随着法律制度的健全、完善和普及，人们的自我保护意识和法律意识不断增强［1］，医疗纠纷呈上升趋势，护理风险系数也在增加。血透室是肾衰患者进行血液透析治疗的重要场所，其治疗的特殊性决定了其较高的护理风险，若不及时采取有力措施予以防范［2］，一旦发生护理纠纷，必将给患者带来重大身心损害，也会给护理人员的身心带来极大的创伤。同时影响医院的生存与发展，所以，减少并杜绝血透室护理差错和纠纷的发生，加强血透室护理人员的抗风险能力，是当今乃至今后较长的一段时间内血透室护理人员必须面对和研究的新课题。

1 科室基本情况

我科护士18名，年龄23～51岁，其中主管护师7名，护师8名，护士3名。科室主要完成全院的各种血液净化技术，有血液净化机器30台，连续性肾脏替代治疗机(CRRT)2台，每月血液透析滤过人数约120～180例，血液透析约1 820～1 980例，CRRT时数约90～240 h。由于工作量大，潜在的护理风险也随之增加。

2 血透室护理风险因素分析

2.1 护理人员缺乏风险意识 国家法律承认护士是具有护理行为能力的人，依法行使一定的权利和承担一定的义务［3］。护士在日常工作中如出现差错会遇到可能被患者起诉的情况。然而有些护理人员却缺乏风险意识，对护理过程中潜在的风险隐患认识不足，表现在法律意识和自我保护意识淡漠，甚至觉得无所谓，但当出现问题后就会手忙脚乱、不知所措、高度紧张甚至恐惧，从而造成纠纷隐患。

2.2 护理人员专业技术不过硬 现代医学科学发展迅猛，护理人员若不重视自身继续教育，使用过时或淘汰的护理方法、操作技术不熟练、违反操作规程、观察病情不仔细以及应急能力低下等均可造成护理失误风险，引起患者及家属的不满而发生护理纠纷。据笔者观察和总结，护理缺陷发生率与发生缺陷人的护龄、工作经历和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析判断和解决问题的能力及临床经验有很大关系。

2.3 不认真履行岗位职责 当护士自律性和责任心不强、安全意识淡薄、缺乏自我约束能力和慎独精神、不能严格遵循各项规章制度和操作规程时，势必导致护理缺陷发生。主要表现在不及时巡视，病情的观察和处理不到位。例如患者透析时，护士不按时巡视穿刺部位，出现渗血或穿刺针脱出没及时发现，导致局部肿胀和血液的丢失，为下次的穿刺带来不便，加重患者的贫血;监测生命体征异常时，没注意流量、温度、电导度、超滤量的调整，影响透析质量;上机后，忘记打开肝素夹子，下机时透析器堵塞严重等，这些都是增加护理风险的因素。

2.4 对病情发展变化分析和判断能力欠缺 透析患者多为慢性肾衰且伴有高血压、糖尿病患者，病程长，并发症多;急诊血透常见各种中毒、胰腺炎、挤压伤等，病情危重，变化快，护理工作任务繁重，知识缺乏和经验匮乏的护士是难以应对的。有些低年资护士往往对病情变化估计不足，因而不能及时采取应对措施，延误救治;还有些护士对异常情况的分析判断与透析不良反应相混淆，或者说根本就意识不到是什么问题，使患者病情加重，耽搁最佳治疗时机，因而成为潜在的护理风险因素之一。

2.5 缺乏有效沟通 护患沟通在血液透析护理工作中非常重要。目前透析患者大多数经济条件差、文化水平不高，而维持透析无论在人力还是物力上都需要较大投入，往往导致家属和患者产生焦虑和烦躁情绪，这就要求护士反复地宣教和说明血液透析方面的知识和注意事项。而有些护士在护理工作中对患者同情心不够，不愿与患者交谈或语言短，接待患者时漫不经心，解答问题不耐心，甚至训斥患者，缺乏主动服务和沟通意识，不能设身处地为患者考虑，因而可能导致护患沟通缺乏、告知行为不规范、告知不到位等现象，这往往是产生护理风险的诱因。

2.6 患者不配合 护理工作是一项护患双方共同参与的医疗活动，护理活动需要患者及家属的紧密配合与支持。若患者对自身病情有一个正确认识，能与医护人员充分合作，良好的互动会利于病情的控制;反之若患者我行我素，继续不健康的生活方式或采取不合作的态度，则会使透析达不到预期效果。另外，患者与家属对医院期望值过高，对于患者的病情恶化不理解也是增加护理风险系数的一个方面。

2.7 并发感染 透析患者均存在免疫功能缺陷和机体防御功能障碍，同时伴有贫血、低蛋白血症、营养不良等，在输血、透析用水、反复动静脉穿刺或深静脉置管中，如果护士不严格执行无菌操作或者消毒不彻底，或者空气质量不符合要求等均易并发细菌和病毒的感染［4］，增添患者痛苦，加重经济负担，从而导致护理风险系数增加。

3 应对措施

3.1 加强护理风险和法制安全教育 为了降低护理风险，我科血透室对护理人员不断加强和普及风险管理及法制安全宣教，并要求人人参与风险防范管理［5］，定期组织护理人员学习医疗法律、法规，及时为护理人员提供护理风险的理论知识、相关法律法规的更新情况;经常选派护理管理人员及护理骨干参加省市举办的法律知识及质量安全管理学习班;定期聘请医学界和法律界人士针对血透室护理方面的医疗事故案例进行图文并茂的分析和举证。通过一系列的风险管理和法制安全教育，极大地增强了广大护士的护理风险防范意识，提高了护理人员依法施护的自觉性，有效降低了护理风险的发生率。

3.2 加强专业技能训练 血透室护理人员专业技能的高低是关系到护理质量的首要因素［6］，护士只有具备扎实的透析专业知识和过硬的操作技术才能具有敏锐的观察力、判断力和应急处理能力。因此提高血透室护理人员的专业技能也是降低护理风险发生率的一个重要方面。为此，我科室高度重视全体护理人员专业技能的训练和提高，经常组织开展各种专业技能训练和竞赛活动，要求每位护士对每一项操作、每一个环节都能熟练掌握，对每个环节可能产生的问题都要做到“心中有数”，每位护士在开展各种护理操作之前都要未雨绸缪地考虑到各种风险因素，从而做到防患于未然。为了顺应透析专业日新月异的发展速度，科室还经常选派护士到各大医院和学校进修学习新的透析知识和技术，使全科护士的护理水平做到与时俱进，因而有效地降低了护理风险发生的几率。

3.3 明确岗位职责，发挥团队合作精神 在长期的护理工作中，笔者发现很多血透室护士虽然专业技能和风险防范意识都很高，但常常由于种种原因如身体过于疲劳或家庭等方面的因素而影响了其正常护理水平的发挥，因而也可能产生护理不足而导致护理风险的发生。因此科室要求在各项护理工作中，既要将每项工作落实到人，明确各自的岗位职责，又要充分发挥团队合作精神来弥补单个护士可能由于某种原因造成的护理不足，真正做到既有分工又有合作。每一个透析班次均有责任组长，重点工作有专人管理和监督;护士在治疗时定机、定人，严格执行“三查七对”制度。针对血透室的特点，在患者全部上完机后每组再由一位护士查对包括患者医嘱、超滤量、透析器姓名、透析液及浓度、抗凝剂的使用情况、穿刺针与管道的连接、管道与透析器及机器的连接、患者的肝炎及其他传染病情况等。

3.4 感染的护理预防及监测 防止感染是血透室降低护理风险的重要方面，所以科室制定了完善的血液净化消毒管理制度，对各项规定指标均要求达标，每月对反渗水出口、透析机旁路口、治疗台面等进行细菌培养，培养结果及时反馈，以便随时监测和改进消毒的各个细节。工作人员严格无菌操作原则，认真洗手和更换无菌手套;严格执行操作流程，每日用消毒液擦拭透析机，做好患者的卫生宣教;定期检测水处理系统，并做好消毒工作;定期监测工作人员及患者的肝炎指标，阳性患者分别安置在B区和C区，阳性患者透析器一次性使用。

3.5 制定专科风险项目及防范措施 为了最大限度地建立科学的护理风险防范机制，科室建立了血透室专科护理风险管理机制，制定了各项规章制度、工作流程、重要护理操作前后告知程序等;护士长负责具体护理风险管理，科室成立风险管理小组。根据血透室护理风险特点，要求每位护士均要掌握血透室护理风险及防范措施，并制定预防空气栓塞、预防穿刺针及管道滑脱、预防超滤和药物使用错误及紧急停水停电的措施及应急预案。

3.6 加强主动服务意识 良好的服务意识有利于充分发挥护理人员的主观能动性，从而提高护理质量，在一定程度上可以降低护理风险。因此，科室要求护理人员在任何情况下都应树立“以人为本，以患者为中心”的理念并学会换位思考，要主动询问患者的治疗、用药、透析效果并进行专业指导;对患者及家属态度要和蔼，谈吐要得体，对患者提出的困惑、疑问都耐心解答，并给予安慰体谅，对患者提出的合理要求尽量满足或改进，做到有则改之无则加勉，以实际行动感召他们，提高患者对护理工作的理解和信任。

3.7 提高护理人员的沟通艺术和水平 沟通艺术是增进护患关系的金钥匙，而良好的护患关系有助于降低护理风险系数。因此，科室近年来非常重视护理人员的沟通艺术和水平的提高，通过开展各种讲座和培训，教会护士正确地运用语言和非语言沟通技巧［7］。要求全体护士在各种场合都使用尊重患者人格的语言，尽量避免使用专业术语和简称，应使用通俗、易理解的词语;在沟通过程中要通过生动形象、风趣幽默的语言来活跃血透室的气氛，改善患者情绪;在回答患者提出的问题的过程中，应尽量做到有理有据，切不可随便乱说或不懂装懂［8］。通过各种沟通培训，全科护理人员的沟通技巧都得到了较大的提高，营造出了一个关心患者、尊重患者、理解患者的温馨氛围，因而大大融洽了护患关系，也使近两年的护患纠纷明显下降，在一定程度上减少了护理风险的发生率。

3.8 加强急救物品的管理 对于急诊透析患者来说，及时的治疗和护理能够最大限度地使患者得到救治，因而有利于降低护理风险，因此血透室的急救物品应时刻处于备用状态，要做到定人管理、定量保管、定位放置、定期检查和消毒，用过后及时补充、清洗、消毒、检测、核对，使抢救药品和设备处于应急的最佳状态。

4 结论

虽然血透室护理风险存在于护理工作中的各个环节［5］，但只要广大护理人员不断提高护理技术，加强法律意识，规范护理操作，管理者坚持科学的护理管理，就一定能降低护理风险，为广大患者的身心健康保驾护航，为医院的生存和发展增加核心竞争力。

［1］唐春苑，冯怿霞，谢遵华，等.加强血透室护理质量管理与法律意识 减少医疗纠纷［J］.现代护理，2006，12(11):1064－1065.

［2］唐春苑.血透室护理风险管理体会［J］.护理实践与研究，2009，6(13):69.

［3］李学军，凌雪蓉.提高护理技术水平 降低医疗护理风险［J］.吉林医学，2007，28(4):568.

［4］段文瑜，赵玉英，张利霞.浅析血透室的护理纠纷原因与防范措施［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(4):81－82.

［5］马秀青.缓解护理工作压力源对护理风险控制的影响［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(22):94.

［6］杨莲荣，戴青梅.不同级别医院护理风险相关因素分析及防御策略［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(11):2097.

［7］张立萍，张丽娟，王艳萍.门诊输液室的护患沟通技巧［J］.中华护理杂志，2006，41(12):1132－1133.

［8］李晓惠.临床护理风险事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2005，40(5):375－376.