慢性肾衰竭的中医临床研究近况

谢丽萍

(广西中医学院第一附属医院肾内科，广西 南宁 530022)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是临床常见的严重疾病之一，为各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持正常功能，临床以代谢产物潴留、水电解质紊乱及酸碱平衡失调以及内分泌功能异常为特征的一组临床综合征，常常进展为终末期肾衰竭。中医药治疗CRF积累了较丰富的经验，尤其在延缓病程进展，改善临床症状，减少替代疗法带来的副作用等方面取得确切疗效。兹将近5年来CRF中医临床研究近况综述如下。

1 病因病机

目前中医学多认为CRF病因与脾肾虚损有关，诱因则责之外邪与过劳，基本病机为本虚标实，正虚包括气、血、阴、阳的虚损，标实有湿浊、水毒和瘀血。张琪认为各种肾病日久损及各脏腑功能，以脾肾虚损为主，病情逐步发展，最后导致正气虚衰，浊邪、瘀血蕴滞肾络，肾失开阖，湿浊尿毒潴留于体内而引发本病。在其发展过程中，可由于感受外邪，或饮食不节，或劳逸过度等原因导致病程进展加快，病情恶化。CRF的发病及整个演变过程中，虽然病因多样，病机错综复杂，但都属本虚标实、虚实夹杂之证，其中本虚以脾肾两虚为主，它在CRF的发生发展过程中贯穿始终，标实是指邪实，有湿浊、水毒、瘀血等［1］。史伟［2］认为CRF的基本病机是以肾元衰竭为本，浊毒潴留为标。王济生［3］认为CRF病机为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳虚损，主要为脾肾亏虚;标实为湿浊、水毒、瘀血，主要病位在脾、肾，其中脾肾衰败、湿浊水毒内留是病机的关键。王少华等［4］从病名、病因、病位、病性等方面阐述了CRF正虚邪实之病机，认为病因为先天不足，感受外邪。病位在脾、肾，累及五脏。病性为虚实夹杂，寒热交错。正虚多责之于脾肾，正虚的演变一般遵循气虚→血虚→阳虚→阴虚→气血阴阳俱虚的规律，而邪实多属湿、热、瘀。

2 辨证施治

CRF的病机变化复杂多样，但据其累及脏器的轻重，其症状表现在不同的阶段显现出不同的证候，从检索的相关文献看辨证论治是目前CRF的临床治疗主流，突出了中医的论治特点。目前报道不外分为正虚、邪实两方面施治。正虚和邪实是CRF的辨证要点，因此它的治疗方法基本围绕正虚和邪实展开，或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正与祛邪并重。正确处理好扶正与祛邪的关系，掌握好扶正与祛邪运用的时机，是治疗本病的关键。

2.1 扶正固本为主

2.1.1 从五脏虚损论治 郑东平［5］结合五脏虚损进行辨证施治，临床上可以分为肾病及脾、浊气上逆，肾病及心、心阳不振(或邪陷心包)，肾病及肝、肝风内动，肾病及肺、肺肾两竭4种类型。在临床常用《千金方》中的温脾汤作为主方，扶正泄浊，药用人参、制附子、大黄、干姜、甘草等。

2.1.2 从阴虚论治 王小琴［6］认为CRF发病之初，阳虚者多，阴虚者少，而阳虚导致阴虚，或治疗不当损伤阴液，病之后期出现阴阳两虚，甚至阳脱阴竭之候，在临床并不少见，在治疗时应注重养阴和护阴。列举治疗慢性肾衰竭的养阴八法:养阴利水法，滋补肝肾法，滋养肾阴法，滋阴清热法，滋肾固精法，滋肾潜阳法，益气养阴法，滋阴温阳法。常峥等［7］认为阴虚火旺是CRF较为常见的证型。根据张炳厚老师多年的治疗经验，采用自拟滋阴清利汤(药物组成:熟地黄、生地黄、龟版、知母、黄柏、黄芪、当归、党参、大黄、茯苓、牛膝、桑皮、石韦、滑石、生甘草)治疗本型CRF患者38例，取得了较好的临床疗效。

2.1.3 从阳虚论治 张金华等［8］认为CRF脾肾阳虚证可用制附子、熟地黄、肉桂、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、白芍药、白术、甘草等加减治疗。戴恩来认为治疗过程中，长期运用抗生素、细胞毒类药物、中药清热解毒药物是损伤阳气的重要因素，长期滥用此类药物，必然损伤元阳。肾阳虚衰是CRF主要病机，治疗应始终抓住阳气虚衰、肾气不足这一根本，治法以温补肾气为主，选用金匮肾气丸为主方化裁，并重用制附子 30～90 g，先煎1 h［9］。

2.2 祛邪治标为主

2.2.1 清浊毒法 赵宇昊等［10］认为CRF本虚标实，虚实并见，寒热夹杂，浊毒之邪或从寒化，或从热化，或伤阴动血，或蒙蔽心包，临床复杂多变，各种证型常可转化，而浊毒壅塞则为病变中心，故浊毒能否降泄是治疗尿毒症的关键，所以治疗的重点在于降逆泄浊，以逆转病情的持续恶化，务使浊毒得以降泄，以求邪去正安，然后徐图其本，常用大半夏汤、温胆汤等。史伟认为治疗本病总的原则是扶正祛邪，力求从根本上祛除或改善因虚衍生的病理产物，使CRF患者在一定程度上达到肾阴肾阳相对平衡而祛邪外出。对“浊毒”内盛者治以泄浊解毒法，具体治法为:通腑解毒法，适用于湿浊(毒)潴留，郁久化热证;化湿泄浊法，适用于CRF湿浊证;利水泄浊法，适用于慢性肾衰竭水湿证;和络泄浊法，适用于慢性肾衰竭瘀血证［11］。

2.2.2 祛湿法 张佩青［12］认为 CRF进入尿毒症期，多数患者以湿热浊毒壅盛为主要表现，根据湿热证的轻重以及湿热之邪的病位进行选方用药。如脾肾两虚、湿热内蕴者，应用补脾肾同时，加用草果、黄芩、黄连、苍术等清化湿热之品。三焦水湿停蓄常应用瓜蒌瞿麦汤、疏凿饮子等加减组方;湿热中阻以湿浊内蕴表现为主者，则重用化湿浊之藿香、草果、半夏、苍术、砂仁等品，若兼化热酌加大黄、黄芩、黄连;以湿热内蕴表现为主者，则以半夏泻心汤、中满分消丸化裁应用;若以湿热中阻、湿热伤津表现为主者，用加味甘露饮清胃中湿热兼以养阴。李葆青等［13］采用赵绍琴教授经验方(中药汤剂:荆芥炭10 g，生大黄5～8 g或大黄炭3 ～15 g，防风6 g，生地榆10 g，炒槐花10 g，丹参12 g，焦三仙各10 g)治疗CRF湿热浊瘀证32例，结果有效率为65.63%，有效加稳定率93.75%。采用自身对照，治疗后内血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均有明显下降，内生肌酐清除率(Ccr)上升。说明本方能有效改善肾功能，延缓慢性肾衰竭的进展。

2.2.3 化瘀消癥法 张琼等［14］经过多年临床观察及病理资料分析，认为CRF终末期(肾纤维化)的病理基础是脾肾气虚，痰瘀互结，形成了肾内“微癥积”:气虚则转输、气化功能失职，水液滞留体内，久则凝聚成痰，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞，痰浊与气血相搏结而成本病。用肾纤康合剂(黄芪、当归、大黄、莪术、僵蚕、川芎、水蛭等)治疗CRF 32例，有效率达87.5%。金香淑等［15］根据中医理论，在结合现代医学常规治疗的基础上，研制的化瘀复肾汤［丹参、当归各20 g，黄芪30 g，泽泻 15 g，生地黄、大黄、熟附子各10 g，三七粉(冲服)5 g，水煎服，早晚各1次，每次200 mL］可有效延缓早、中期CRF的进展速度，降低尿毒症的发生率，保护残余肾功能。

2.2.4 扶正祛邪，标本兼顾 CRF病机复杂，但多属本虚标实，故临床上以标本兼治、扶正祛邪并重者居多。洪钦国等［16］认为CRF正虚而邪实，正虚以气虚为主，或为阳虚，多兼有血虚;邪实主要为湿浊，但因湿浊久郁，易化成热毒，并造成脉络郁滞，故热毒、血瘀亦很常见。临床分为3型:①脾肾两虚、湿浊之邪羁留，治宜益气升清，和胃降浊。②脾肾衰败，寒湿浊邪滞留，治宜温阳益气，化湿泄浊。③脾肾衰败，湿热互结，治宜清热解毒，通腑泄浊。马凯［17］在“扶正缓泄法”的治疗原则指导下，进行辨证论治，分为气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证，分别治以健脾滋肾、益气养阴、佐以泻浊，滋补肝肾、熄风潜阳、佐以泄浊，滋肾温阳、养血和营、和胃泄浊，并随症加减，取得了一定效果。叶景华［18］临床辨证分为两大证型，一为脾肾亏损、气血两虚、湿浊瘀毒阻滞，临床采用肾衰甲方(党参、白术、黄芪、牛膝、大黄、土茯苓、王不留行、皂角刺、制半夏、陈皮)，健脾补肾、益气养血兼解毒化瘀泄浊利湿;二为肝肾阴亏、肝阳上亢、湿浊瘀毒蕴阻，临床采用肾衰乙方(知母、黄柏、钩藤、白蒺藜、大黄、王不留行、土茯苓、徐长卿、制半夏、陈皮)，滋阴清热、平肝潜阳兼解毒化瘀、泄浊利湿。

对于CRF的治疗，聂莉芳则强调要善于从错综复杂、虚实并存的证候中抓住脾肾气阴两虚、湿浊弥漫三焦这一主要病机，以扶正祛邪、攻补兼施为治疗原则，临床可根据主急次缓、虚实兼顾的原则遣方用药［19］。

2.3 专方治疗 夏海岩［20］在综合治疗的基础上加用中药汤剂补肾活血汤，方剂组成:生黄芪、党参、白术、茯苓、山药、淫羊藿、巴戟天、赤芍药、白芍药、当归、丹参、川芎、莪术等水煎服。治疗CRF30例，观察提示:长期坚持口服中药补肾活血方，可以明显缓解临床症状，延缓病情发展，提高生活质量。谢丽萍等［21］将69例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规治疗的基础上加用补肾排毒方(菟丝10 g，枸杞子 15 g，杜仲 15 g，巴戟天10 g，党参 25 g，白术 10 g，薏苡仁 30 g，丹参 15 g，甘草 6 g，制大黄 10 g)。观察2组治疗前后证候积分、24 h尿蛋白定量、BUN、Cr、Ccr及临床疗效。结果在常规治疗的基础上加用补肾排毒方能减少尿蛋白，改善肾功能，延缓脾肾两虚、浊毒内盛型早中期CRF的进展。张法荣等［22］采用前瞻性、随机、阳性药物平行对照方法进行临床试验，结果表明黑地黄丸(出自刘河间《素问病机气宣保命集》)可改善患者临床症状，保护肾功能，可延缓CRF的病程进展。陈刚等［23］临床观察，对早中期脾虚湿热型CRF在常规治疗的基础上加用健脾清化方(由党参、生黄芪、黄连、制大黄等药物组成)，能延缓CRF的进展。

2.4 中成药制剂 谢志华［24］以尿毒清颗粒［康臣药业(内蒙古)有限责任公司，国药准字Z10970122］治疗CRF 53例，于治疗前、治疗后1月、治疗后6月分别检测患者 Cr、Ccr、BUN、24 h 尿蛋白定量、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，同时检查24 h尿蛋白定量，结果证明尿毒清颗粒能通过减少尿蛋白排出、调节血脂、降低Cr、BUN等多种途径延缓CRF的进展。柳彩侠等［25］临床显示红花注射液可以显著地降低Cr水平，增加尿量，降低纤维蛋白原水平，改善患者的临床症状，对CRF有较明显的治疗效果。武文成等［26］采用金水宝胶囊治疗CRF 24例，结果治疗组总有效率以及治疗前后Ccr明显增加，Cr、BUN明显降低，表明金水宝胶囊治疗CRF有效、安全，值得临床推广应用。

2.5 中医外治法

2.5.1 中药结肠透析 结肠透析是在传统的灌肠方法上发展起来的，利用结肠透析机，中药可达到高位结肠，充分扩大了结肠黏膜的可透析面积，能使药液较长时间地保留在肠道。黄雪霞等［27］应用结肠透析机，按电脑程序将药液(醋酸盐透析液400 mL加纯水至7 000 mL加复方大黄净化液1 000 mL)灌入结肠保留，使全结肠在灌洗期内始终充满药液，疗效优于普通灌肠。

2.5.2 中药保留灌肠 黄玉明［28］予中药(生大黄30 g，生黄芪30 g，丹参30 g，红花10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，蒲公英 30 g，水蛭 6g，姜黄 8 g，女贞子10 g，浓煎取汁100 mL)，每日2次保留灌肠，疗程均为2个月，治疗期间，每15 d监测一次 Cr、BUN及 Ccr，结果证实中药液保留灌肠对CRF患者肾功能恶化速度有明显抑制，早期使用能有效干预肾衰竭的发展，延缓步入透析时间。

2.5.3 皮肤透析法 包括全身浴、半身浴及局部浸浴(如坐浴、足浴、手臂浴等)一整套外治方法，于敏等［29］将麻黄、桂枝、川芎、大黄、生黄芪、丹参、枸杞子、山药、连翘、白花蛇舌草、苦参各20 g，装入纱布袋封好，用热水浸泡，待水温至40℃，让患者将双足至膝浸入水中，适应后不断加入热水，以使患者出汗。认为足浴疗法具有开腠、降浊、排毒、降黏、解聚、抗凝、补益气血、调节免疫等功用，可作为CRF早中期的一线治疗手段。黄春林等［30］观察30例CRF患者应用以麻黄、桂枝、生姜制成的中药皮肤透析液，先浸泡10 min，再进蒸汽浴室5min，按此方法重复1次，每日1次，观察1个月后其自觉症状改善，免疫球蛋白A(IgA)、IgG、补体3(C3)均升高，能一定程度上降低 Cr、BUN。

3 讨论与展望

CRF是发生在各种原发性或继发性慢性肾脏疾病后期的一种临床病症，属于中医学关格、虚劳、癃闭、水肿、肾劳、肾风、溺毒、腰痛等范畴，多数学者认为是因为各种肾脏病变，迁延日久，病及他脏，而致诸多脏腑功能受损，但以脾肾亏虚为主，终致正气虚衰，脾失运化，肾失开阖，使水浊内生，浊邪壅塞，浊蕴成毒，潴留体内而发本病。中医药治疗强调整体观念、辨证论治，尤其适宜病机复杂、预后较差的CRF。近代医家结合各自在临床的实践经验，深入具体地提出了CRF的各种治疗方法及治疗经验方，全面推动了CRF的中医治疗进展，临床实践也证明中医药治疗对CRF患者临床症状的改善、生活质量的提高均取得良好疗效。但从文献看，在诊断和疗效标准方面存在着不足，辨证分型不规范，没有进行分期诊断和治疗，在众多的治法中分不出优劣，部分报道疗效虽佳，但难以重复;缺乏多中心、前瞻性的临床研究;由于本病复杂难治，传统的汤剂让患者难以坚持长期服用;此外中医病名不规范、不统一，不利于系统研究及交流。因此，今后要弥补不足，规范其中医病名，建立统一的诊断和疗效评定标准，并加以推广;建立和完善符合CRF的发展变化规律的辨证与治疗体系;挖掘疗效确定的古方经方，开展多中心、前瞻性的临床研究，在探索证治规律，丰富和完善CRF的理论的同时，应加强对其用药途径和剂型的研究，提高临床疗效。

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