中医药治疗糖尿病视网膜病变研究进展

杨玉青 臧乐红

(河北省唐山市中医医院眼科，河北 唐山 063000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopatny，DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病并发症之一，严重影响人们的健康和生活［1］。兹将中医药治疗糖尿病视网膜病变研究进展综述如下。

1 病因病机

糖尿病属中医学消渴范畴，古代中医对DR无明确记载，其相关内容的记载散见于古医籍中，属中医学视瞻昏渺、暴盲、云雾移睛等范畴［2］。金·刘河间《三消论》记述消渴的众多并发症中，首次提到DR可致盲，“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”提出燥热伤阴是消渴目病之病机。明·戴原礼《秘传证治要诀及类方》一书中提到“三消久之，精血既亏或目无所见，或手足偏废如风疾非风，然此症消肾得之为多”。认为目无所见乃精血亏虚所致。目前，较一致地认为DR是由于糖尿病发病日久，阴虚精亏，目窍失养所致的变证，阴虚燥热，久则耗气伤阴，气阴两虚，阴阳失调，气血不和，导致久病难愈。认为糖尿病为本，DR为标，病变由阴及阳，致气阴两虚，或阴阳两虚为变［3］。邓亚平等［4］认为，肝肾虚损，阴损及阳，目失所养是DR发生的基本病机，心脾两虚，因虚致瘀，目窍闭阻是DR发生发展过程中的重要病机，本虚标实，虚实夹杂则是其证候特点。谢学军等［5］通过临床证候研究分析显示，随着病证由阴虚—气阴两虚—阴阳两虚的演变，DR发生的可能性逐渐增加，随着DR的发生，患者全身兼瘀血的情况明显加重，并认为肾虚是DR发生的基础，肝肾虚损，阴损及阳。目窍失养是导致DR发生发展的基本病机，具有本虚标实、虚实夹杂的证候特点。

2 中医药治疗方法

2.1 辨证分型论治 王娟［6］根据DR患者的症状、体征分3型论治，阴虚火旺型:治宜滋阴降火，清热润燥。方用养阴化瘀汤(药物组成:生山药、天花粉、地骨皮、枸杞子、生地黄、玄参、牡丹皮、葛根、黄连、黄芪、赤芍药、丹参、乌梅)。气阴两虚型:治宜益气养阴。方用生脉饮合六味地黄汤加减。脾肾两虚型:治宜脾肾双补。方用归芍六味地黄汤合香砂六君子汤加减。30例(60只眼)，经3～6个月的治疗，结果:有46眼眼底出血吸收或基本吸收，视力提高2行以上。代点云［7］将DR分为4型论治，阴虚燥热型:治宜滋阴生津，清热润燥，明目。方用白虎汤加减(药物组成:生地黄、玄参、五味子、麦门冬、生石膏、知母、天花粉、菊花、牡丹皮、甘草)。气阴两虚型:治宜益气养阴，通络明目。方用四君子汤合杞菊地黄汤加减(药物组成:太子参、白术、牡丹皮、五味子、枸杞子、菊花、生地黄、山茱萸、青葙子、丹参、刺五加)。肝肾阴亏型:治宜滋肝肾，活血通脉，明目。方用杞菊地黄汤加减(药物组成:菊花、枸杞子、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、丹参、刺五加)。阴阳俱虚型:治宜滋阴壮阳，活血通络。偏阴虚者用六味地黄汤加减(药物组成:生地黄、山药、枸杞子、山茱萸、怀牛膝、菟丝子、牡丹皮、丹参、刺五加);偏阳虚者用桂附地黄汤加减(药物组成:附子、肉桂、生地黄、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、菟丝子、杜仲、淫羊藿、丹参、刺五加、菊花)。结果:显效21例，有效12例，无效3例，有效率91.6%。张懿先［8］将 DR 分为 5型论治，阴虚胃热型:治宜滋阴养胃，清热润燥。方用玉女煎加减(药物组成:熟地黄、知母、石膏、牛膝、麦门冬、白茅根、泽兰、苏木、三七、沙参)。肝肾阴虚型:治宜滋补肝肾。方用杞菊地黄汤加减(药物组成:枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、白茅根、沙参、麦门冬、鸡血藤)。肺肾阴虚型:治宜滋阴清热，益气生津。方用增液汤合芍药甘草汤加减(药物组成:玄参、麦门冬、生地黄、白芍药、甘草、牡丹皮、桑叶、知母、黄柏、白术、天花粉)。阴虚火旺型:治宜滋阴降火。方用知柏地黄汤加减(药物组成:知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、墨旱莲、阿胶、侧柏炭)。阴损及阳型:治宜补肾温阳。方用金匮肾气丸加减(药物组成:肉桂、附子、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、杜仲、狗 脊)。结果:显效43.04%，好转43.04%，无效13.92%，总有效率86.08%。王重农等［9］将 DR分4型论治，肝肾阴虚型:治宜滋补肝肾，益精明目。药用:生地黄、熟地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸。气阴两虚型:治宜益气养阴，生津明目。药用:黄芪、党参、太子参、沙参、白术、升麻、黄精、陈皮、葛根、天花粉、山药、天门冬、麦门冬;血瘀型:治宜活血化瘀，通经明目。药用:川芎、当归、赤芍药、白芍药、丹参、桃仁、红花、泽生、益母草、鸡血藤、牡丹皮、何首乌;痰湿型:治宜化痰祛湿，散结明目。药用:白术、苍术、茯苓、鸡内金、桔梗、泽泻、牛膝、山药、土贝母、炒决明子。结果:有效率为93.70%。

2.2 以法论治 钱秋海等［10］认为DR是本虚标实之证，其病机为气阴两虚，痰瘀互结，热毒阻络。以益气养阴、活血解毒为法，自拟糖视清(药物组成:黄芪、黄精、苍术、玄参、三七粉、丹参等)治疗DR 60例，其症状、体征均得到明显改善。臧燕坤［11］认为DR多为气虚血瘀，眼络阻塞所致，故以益气活血，通络明目为法治疗。方选补阳还五汤加减(药物组成:黄芪、人参、赤芍药、当归、川芎、丹参、菊花、枸杞子、夏枯草、谷精草、石决明)。结果:有效率75%。张萍等［12］采用益气养阴化瘀法治疗DR 30例，药用:黄芪、白术、枸杞子、丹参、女贞子、山茱萸、生大黄、水蛭。结果:总有效率90.38%。李华等［13］主张DR从痰瘀论治，病变为本虚标实，虚实夹杂之病，除根据全身症候不同以辨证施治外，在处方中配伍活血化瘀之品，活血法贵在分清层次。第1层:当归、白芍药、鸡血藤之类和血养血;第2层:川芎、郁金、丹参、益母草、牡丹皮之类活血和血;第3层:桃仁、红花、五灵脂、王不留行、三七、茜草之类活血化瘀;第4层:三棱、莪术、苏木、乳香、没药、血竭之类破血逐瘀;第5层:地龙、僵蚕、土鳖虫、水蛭、虻虫、穿山甲珠之类的虫药活血化瘀，搜瘀剔邪，善通络脉。依据DR的各个阶段血瘀程度而选药，根据患者体质状况把握用量、用法及用药时间，方能收到较好效果。

2.3 专方专治 王小川等［14］采用滋肾健脾化瘀片(药物组成:黄芪、葛根、生地黄、山茱萸、蕤仁、石决明等)治疗气阴两虚型糖尿病视网膜病变。结果:有效率 85.70%。汤继明等［15］用丹红化瘀汤(药物组成:杏仁、生黄芪、桔梗、女贞子、桃仁、川芎、丹参、当归、柴胡、枳壳、酒地黄、夏枯草、墨旱莲、菊花、怀牛膝、决明子、山药、甘草)治疗DR。结果:总有效率85.1%。申爱军［16］用复方血栓通胶囊治疗DR，其主要药物组成为三七、丹参和黄芪，结果:总有效率达 85.2%。张健英［17］等以益气养阴，健脾补肾，活血化瘀为法，自制杞参鳖甲丸(药物组成:黄芪、沙参、山药、苍术、麦门冬、牡蛎、鳖甲、枸杞子、玄参、天花粉、生地黄、葛根等)治疗DR，结果显示:本药物可明显降低血糖及糖化血红蛋白(HbAlc);降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇;同时可有效降低患者的全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原、红细胞聚集指数，具有改善微循环障碍及降低血液黏稠度的作用。

2.4 分期论治 张明亮将DR分为2型，单纯型:治宜凉血止血，活血利水。方用地黄凉血汤(药物组成:生地黄、水牛角、白茅根、墨旱莲、玄参、牡丹皮、赤芍药、麦门冬、栀子、黄连、甘草)。增殖型:治宜滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄丸合二至丸加减(药物组成:生地黄、熟地黄、墨旱莲、白茅根、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、川牛膝、昆布、海藻)，临床疗效满意［18］。代丽娟等［19］采用水血同治法治疗 DR，DR 初期，眼底表现以渗出水肿为主，治宜养阴清热，活血利水。方用桃红四物汤合四苓散加减(药物组成:生地黄、栀子、玄参、当归尾、川芎、赤芍药、地龙、牛膝、茯苓、车前子、泽泻、枸杞子、益母草等)。中期(即增殖前期或增殖初期)，表现以出血及出血并发症为主，治宜凉血、活血、止血。方用生蒲黄汤(药物组成:生蒲黄、墨旱莲、郁金、丹参、牡丹皮、荆芥炭、生地黄、川芎)。后期(临床表现)则以活血化瘀、利水行气为主，方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。DR后期机化增殖，甚至发生增殖性视网膜病变。结合久病多瘀、痰瘀互结的理论，治疗上更应着重考虑瘀、痰、水三字，即破血祛瘀、痰瘀同治及水血同治，治宜破血通络行瘀，首选通窍活血汤。临床收到较好疗效。

2.5 单味中药或中药提取物治疗逄曙光等［20］研究葛根素对DR治疗作用，在常规降糖治疗基础上加用葛根素注射液(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20043062)治疗。结果显示，治疗后DR患者血液流变学及血流动力学指标较治疗前均有改善。提示葛根素可降低血液黏度，抑制血小板聚集，降低血栓素A2;有扩张血管、降低外周血管阻力、增加血流量、改善血液流变学及微循环作用。李玉红等［21］研究黄芪多糖对2型糖尿病早期大鼠视网膜Muller细胞Kir 2.1表达的影响。予糖尿病大鼠黄芪多糖700 mg/(kg·d)灌胃治疗。实验结果表明，黄芪多糖能够降低血糖，糖尿病大鼠早期视网膜 Muller细胞 Kir 2.1蛋白表达下降，而黄芪多糖对于逆转这一早期的改变可能起到一定作用，从而起到减少糖尿病视网膜病变发病率的作用。

2.6 针药并用治疗 王晖等［22］观察针灸配合杞菊地黄丸加减治疗单纯型DR的疗效。药物治疗:予杞菊地黄丸加减(药物组成:枸杞子、柴胡、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、决明子、牡丹皮、菊花等);针灸治疗:取承泣、瞳子髎、攒竹、丝竹空、风池、肝俞、肾俞、光明、阳陵泉、三阴交穴。结果:总有效率79.3%，提示针灸配合中药治疗糖尿病视网膜病变DR对改善视网膜微循环，提高患者视力有较好的临床效果。王海彬等［23］应用中药合针灸治疗DR，予自拟益气养阴、活血化瘀中药汤剂(药物组成:黄芪、葛根、玄参、枸杞子、女贞子、麦门冬、五味子、丹参、三七等)，另加针刺:取承泣、上睛明、球后、风池、太阳、合谷穴。结果表明:益气养阴、活血化瘀中药合针刺眼区穴位治疗DR，可有效提高DR患者中心视力。

3 评价与展望

DR是糖尿病严重并发症之一，防治DR是糖尿病治疗的一个重要课题，中医学认为DR的主要病机由阴虚燥热、气阴两虚进而演化为阴阳两虚，同时瘀血证贯穿始终且渐趋严重化，其中气阴两虚、瘀血阻滞为多数患者及主要阶段证型。中医药在改善DR的血液流变学、微循环及自由基活性上有一定优势。但仍存在一些问题:①辨证分型标准及疗效评价标准不统一，所用的标准随意性大，缺乏统一，为此影响了诊断及疗效的可信度;②中医药治疗DR仍是尝试阶段，目前还没有一种中药能够从根本上解决问题。因此，在未来的DR防治中，中医学应制定统一的证型标准，在辨证基础上筛选治疗DR有效的单方、复方，增加观察指标的客观性，以增强疗效的可信度，最终取得中医药防治DR的新突破。

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