巨大角巩膜裂伤1例

丁丁，林乐理

(1.空军招飞局沈阳选拔中心体检队，辽宁 沈阳 110001;2.沈阳医学院奉天医院眼科)

患者男，33岁，主因“右面部、右眼被刀砍伤4h”于2011年2月22日凌晨入院。入院时查体:患者意识清楚，血压125/80 mmHg，心率85次/分，律齐，呼吸音清，右前臂可见长约5～7 cm的伤口3处，面部大片血痂，右额面部可见长约12 cm伤口，右眼睑全层裂开，伴有活动性出血，右眼视力无光感，角膜上方可见一边缘整齐的破口，向眼球后部延伸，伴眼内容物脱出、嵌钝、前房积血，余窥不见。头CT未见异常，眼眶CT示右眼眼环不连续，眼球变形，晶状体脱位，球内可见不均匀高密度影。予急诊手术治疗，采用缝线开睑，手术探查过程中，发现患者的右眼球破裂伤口自上方角膜一直延续到后极部，几乎至视神经处，总长度约22 mm，伤口处见玻璃体、视网膜、脉络膜脱出。使用生理盐水反复冲洗脱出的虹膜等组织，并将其还纳，冲洗前房后，注入粘弹剂使前房形成，以0/10缝线缝合角巩膜缘与角膜，然后边还纳脱出的视网膜和脉络膜边逐针结节缝合巩膜，剪除脱出的玻璃体，创口完全缝合后向玻璃体腔内注入2 ml透明质酸钠，使眼压基本恢复。连续缝合球结膜伤口，逐层缝合眼睑，术毕使用庆大霉素2万单位，加地塞米松3 mg球结膜下注射，并予全身使用抗生素治疗。术后第2天检查，右眼视力为光感，指测右眼眼压T-2，球结膜水肿，球结膜下可见片状出血，前房不浅，角膜、巩膜伤口闭合良好，晶状体混浊，眼底仍窥不见。术后第4天，非接触眼压计测右眼眼压为12 mmHg，术后2周行右眼晶状体摘除术+人工晶体植入术，玻璃体切割术、眼内光凝术、硅油填充术。玻切术后1周，视力恢复到0.06。

讨论

眼外伤是眼科最常见的致盲原因之一，受伤轻重程度，治疗是否及时以及治疗方法正确与否，直接影响到患者视力的预后［1］。

角膜、巩膜与角巩膜共同损伤是眼科最常见的［2］，可以致盲的眼外伤类型。对于单纯的角膜或巩膜穿通伤，如果伤口较小，闭合完好，无眼内容物脱出与嵌钝，可以保守治疗，观察病情变化;如果伤口较大，或伴有眼内容物脱出，这种比较严重的开放性眼外伤，则需考虑急诊手术治疗，手术的目的主要是修复眼球的损伤以保持眼球的完整性与形态，避免损伤的进一步扩大与眼内感染的发生，减少眼球瘢痕的形成等;对于范围巨大的角巩膜裂伤患者，治疗十分棘手。通常情况下，仍主张一期手术缝合伤口，还纳眼内容物，切除脱出的玻璃体等［3］。手术选择眼球表面麻醉或全麻，禁止球后注射麻药，以防止眶压增高后加剧眼内容物脱出。缝合伤口时，首先缝合角巩膜缘与伤口的拐角处，之后缝合角膜，再次为巩膜。对于脱出的玻璃体，想予以还纳或在伤口关闭之前予以切除都是徒劳的。因为在伤口尚未关闭的情况下，随着溢出的玻璃体被切除，还会有更多的玻璃体涌出。因此，有些国内外教科书主张在巩膜伤口关闭前用棉签或吸血海绵蘸起脱出的玻璃体予以剪除是不可行的。对于角膜伤道附近的玻璃体可利用前部玻切予以切除，然后缝合伤口。而对于巩膜裂伤，首要的是缝合伤口，然后再切除嵌塞的巩膜外玻璃体;对于巩膜伤道内侧的玻璃体可待二期玻璃体手术予以切除廓清。对于嵌塞于巩膜伤口的视网膜和脉络膜，主张边还纳边缝合，尽量减少组织嵌塞。有不少医生在缝合巩膜伤口后为防止外伤性视网膜脱离，在巩膜伤口附近进行巩膜外冷凝。这不但是徒劳的，而且可能适得其反。因为此时外伤所导致的视网膜脱离是来自于伤道附近的组织瘢痕修复过程，目前任何粘连技术都难以抵抗组织瘢痕收缩所导致的后果，巩膜外冷凝也不例外。相反，冷凝所导致的局部视网膜坏死还会增加将来玻璃体切除时视网膜被切除的范围。一期缝合手术之后，应密切观察患者病情变化，防止眼内炎的发生。还需密切观察眼压的变化，持续低眼压，不但出血不易停止，而且血眼屏障会进一步破坏，导致大量纤维素渗出，增加视网膜脱离与脉络膜脱离的风险。而开放性眼外伤伤口缝合后，迅速恢复眼压，不但可检验伤口缝合的质量，而且有利于防止血眼屏障破坏所造成的继发损害。伤口缝合后恢复眼压的方法可在眼内注入透明质酸钠、眼用平衡盐水或消毒空气。一期手术成功后，可择期行玻璃体切除手术和白内障手术，以清除混浊的屈光间质，修复损伤的视网膜、脉络膜等，以期进一步提高患者视力。对于严重的开放性眼外伤患者来说，不应当一期即摘除眼球，而是要尽最大努力给予缝合，而后行玻璃体切割手术。

［1］丁法德，张金嵩，贾春琪，等.儿童眼外伤及其致盲特点［J］.中华眼科杂志，2002，38(1):49－50.

［2］罗康生.眼外伤致盲分析 ［J］.国际眼科杂志，2010，10(10):2039.

［3］琚红云.严重角巩膜裂伤的临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(4):443.