循证护理对预防骨科下肢大手术后深静脉血栓形成的临床应用

吴莹

(沈阳医学院奉天医院骨科，辽宁 沈阳 110024)

循证护理 (evidence-based nursing，EBN)是指慎重、准确、明确地应用当前所能获得的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完善结合，并制定护理方案［1］。骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。因此，从理论上讲，骨科下肢大手术后DVT的发生率应高于其他外科手术，我院骨科护士从2009年1月至2011年1月在骨科下肢大手术208例患者运用了EBN程序，结果仅有3例发生轻度的下肢DVT，且经过及时治疗后得到好转，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科2009年1月至2011年1月，共收治髋部骨折、股骨头坏死、双下肢骨折及骨关节炎并行相应的髋、膝部手术患者208例，其中全髋置换术80例，双下肢骨折内固定术38例，半髋置换术28例，动力髋螺钉内固定术54例，全膝置换术8例。根据ACCP指南［2］评估手术的危险分级，本组全部病例均为DVT极高危险患者。全组病例男110例，女98例，年龄最大86岁，最小32岁，平均67.6岁。住院时间7～22 d，平均15.6 d。住院期间全组患者中3例发生有典型症状的DVT(3例患者分别在7～10 d内出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经B超检查或下肢深静脉造影确诊)，经及时治疗 (给予抬高患肢制动、抗凝溶栓、气压泵等治疗)，痊愈出院。全组病例未发生术后肺栓塞。

1.2 方法

1.2.1 确定循证问题 骨科下肢术后易发生DVT，据文献资料调查其发生率为40% ～70%，是骨科手术后常见的并发症，不但增加了患者的痛苦，严重者可导致肺栓塞，威胁生命。本组研究病例均为DVT极高危险患者，如何在术后进行有针对性、具体的和高效的预防DVT发生的护理措施，即本组研究对象循证问题的所在。

1.2.2 检索有关文献 通过文献查询发现任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。经国外文献报道，择期骨科手术DVT的发生率为52%，人工全髋关节、全膝关节置换术为50%～60%，脊髓损伤引起瘫痪者为75%～80%。我国有关下肢DVT发病率的流行病学调查报告虽然不多见，但近年来，随着下肢创伤及外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节、膝关节置换术的普遍应用，骨科患者并发下肢DVT的病例逐渐增多。其后遗症严重影响患者的生活质量和工作能力，并有引起致死性肺栓塞的可能，因而越来越受到临床上的重视。手术过程中的静卧和术后的长期卧床，可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵的回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流大量停滞而易形成血栓;手术前、后及过程中，机体处于应激状态，手术本身对局部组织的损伤，可导致血管内皮的损伤，血管内皮损伤使胶原和基底膜暴露，致组织因子释放，促进血小板聚集，并刺激了内源性和外源性凝血途径致血栓形成。因此，我们根据检索的结果结合此类患者的具体情况制定相应的护理方案。

1.2.3 制定护理方案 根据对所检索的文献结果的分析、评审、归类，再结合以往的护理经验以及患者的需求，制定如下护理方案:(1)术前护理:在患者入手术室前，再次了解病史及术前各项检验报告结果，动态观察患者的各项生命体征情况，手术前一日的进食情况及肠道准备情况，下肢手术的患者尽量避免下肢静脉的输液，尤其是左下肢，以保持下肢静脉的完整性。对患者进行心理指导，给患者讲解手术的方式及手术的摆放体位，消除患者的紧张感及恐怖感，增加其信任及安全感。(2)术后护理:患者回病房后，首先观察末肢皮温情况及末梢血运情况，术后24h持续观察患者的生命体征情况，有资料表明［3］:DVT发病时间为伤后或术后1h～22d，其中3d内发病者占53.2%;10d后发病者占29.8%。说明术后DVT的发生有两个高峰，一为术后3d内，一为术后10d后。因此，尽管目前对于DVT的预防推荐疗程是7～10d，但如果施行了骨科大手术，特别是人工髋、膝关节置换术后或髋部周围骨折术后，延长预防DVT的疗程至术后4周对患者更有好处［4］。因此对本组患者做如下预防DVT的护理:(1)对于没有石膏固定的患者，术后返回病房要立即开始下肢按摩，由远端向近端轻轻挤压肌肉，恢复知觉后下肢肌肉要做等长收缩练习，促进静脉血液回流。(2)术后要抬高患肢，这样有利于深静脉血回流，但不要在腘窝或小腿下单独垫枕，会影响小腿深静脉回流。(3)患者术后下肢恢复知觉后，要尽早鼓励开始足趾主动活动，根据患者需求，个别还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度，并多做深呼吸及咳嗽动作。(4)尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼;劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。(5)药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施［5］。有专家［6］认为:抗凝药物的疗效优于足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜等非药物预防措施。因此我科采取术前12 h或术后12～24 h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4～6 h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。对有症状的DVT患者做如下护理:(1)绝对卧床，抬高患肢20～30°，膝关节屈曲15°，禁止患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。(2)耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量需达2 000～3 000 ml。对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量。(3)遵医嘱增加低分子肝素剂量至每日2次，当天同时开始口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值 (INR)在2.0～2.5，勿超过3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。(4)警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。

2 结果

208例患者仅有3例发生轻度DVT，其表现大多是患肢肿胀、疼痛、皮肤略有发绀等轻度表现，经过溶栓治疗及循证护理后，患者均痊愈出院。

3 讨论

EBN的真实含义可理解为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况三者结合，制定出完整的护理方案，并认真实施。它解决了仅用经验或沿用传统进行护理的弊端，实践证明了EBN是一种有效、科学、可行的护理方法。随着医疗卫生事业的发展，单凭护理经验进行临床护理已不适合临床护理的发展，现代护理实践需要有可靠的护理依据作为指导，EBN因此产生。一方面，EBN是对大量临床资料逐个进行严格的分析和评价后做出的相应护理措施，它改变了以往临床护理中主要凭传统经验开展的护理习惯和行为，因而有着科学的依据。另一方面，EBN实践程序，即循证问题、循证支付、循证应用和循证观察这相互关联的四部分呈动态发展，最终到达持续改进护理质量的目的。

DVT是骨科大手术后最常见和最严重的并发症之一，国内研究表明其发生率与国外报道接近［7］。DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端 (腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。其发生深静脉栓塞的高危期常在骨科大手术后24 h，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，并进行干预 ;24 h后应鼓励患者进行离床活动，促进血液循环。通过对该组患者进行术前DVT危险度的评估，术后采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，能有效降低DVT的发生率。同时本组患者的治疗结果和有关研究均表明低分子量肝素的使用并不增加不良反应的发生［8］，能达到预防和治疗DVT的目的。我们将EBN应用于骨科双下肢大手术后预防DVT出现的临床实践中，通过循证，强化了我们预见性护理的意识，制定并落实了护理计划，使下肢DVT的诱因降到最低。经过本次的临床应用观察，有效的预防了骨科术后DVT的发生，减少和避免了一些不必要的损伤给患者带来的痛苦。

EBN作为一种医学护理理念和模式，是护理顺应时代发展的必然产物，它强调以护理问题为出发点，将科研结果与临床专业知识、经验及患者的需求相结合，避免了护理工作的盲目性和主观性，使临床护理有证可循，这将是我国护理事业发展的必然方向。

［1］张宏，朱兴军.循证护理实践研究进展［J］.中华护理杂志，2003，38(1):42.

［2］ Anderson FA Jr，Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism ［J］.Circulation，2003，107(23 Suppl 1):9－ 16.

［3］卢伟杰，白波，余楠生，等.术后静脉血栓栓塞症 ［J］.医师进修杂志，2005，28(增刊):6－8.

［4］ Bergovist D，agnelli G，Cohen AT，et al.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer［J］.N Engl JMed，2002，346(13):975－980.

［5］ GeertsWH，Pineo GF，Heit JA，etal.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy ［J］.Chest，2004，126(Suppl 3):338 －400.

［6］邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议 ［J］.中国医刊，2006，41(1):31－35.

［7］吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19(3):155－157.

［8］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心 ［J］.中国骨科杂志，2001，36(2):46－47.