急性手术后疼痛与镇痛

赵宏

(沈阳医学院奉天医院麻醉科，辽宁 沈阳 110024)

疼痛是组织损伤及潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间及组织损伤的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。慢性疼痛为超过三个月以上的疼痛，可在原发疾病和组织损伤痊愈后持续存在。

手术后疼痛 (postoprative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛，是机体受到手术刺激 (创伤)后的一种生理、心理和行为上的系列反应，持续时间通常不超过7d，以术后48h内最为剧烈，其性质为伤害性疼痛。剧烈的术后疼痛可影响全身各系统的功能，引起一些严重的并发症，甚至危及生命。及时有效地控制术后疼痛 (特别是采用中枢性镇痛)可明显降低围术期并发症的病死率和病残率［1，2］。手术后疼痛如果不能在初始状态下得以充分控制，还可能会发展为慢性疼痛［3－5］，其性质可能会转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛，持续时间可达半年甚至数十年，其发生率高达 11% ～57%［3］。

1 手术后疼痛对机体的影响

1.1 对心血管系统的影响 通常使心率加快，血压上升，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，心电图出现T波及ST段的变化。可使冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。高血压患者可发生高血压危象。强烈的深部疼痛有时可引起心动过缓，严重者可出现血压下降甚至休克。

1.2 对呼吸系统的影响 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使肺功能降低。特别是上腹部和胸部手术后，疼痛可导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致总肺顺应性下降，通气量减少，不能用力地咳嗽而影响呼吸道分泌物的清除。这些改变又可引起术后肺不张、肺实变或肺炎等严重的呼吸系统并发症。

1.3 对胃肠道的影响 疼痛引起的交感神经兴奋可反射性地抑制胃肠道的功能，使平滑肌张力降低，括约肌张力增高。临床表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，导致胃肠功能恢复延迟。

1.4 对泌尿系统的影响 可使尿道及膀胱平滑肌张力下降，引起尿潴留，增加泌尿系统感染的发生率。

1.5 对内分泌系统的影响 可使机体大量释放儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、生长激素和高血糖素等内源性物质，引起一系列相关并发症。

1.6 对免疫功能的影响 可使机体淋巴细胞减少、白细胞增多，网状内皮系统处于抑制状态，使患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散。

1.7 对凝血功能的影响 应激反应可使血小板黏附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态。这对已有心脑血管疾患或凝血机制异常的患者极为不利，甚至可能引起致命的并发症(如血栓形成所致的心脑血管意外等)。对于实施血管手术的患者，凝血机制的改变可能造成手术部位血管床的血栓形成，影响手术效果。

1.8 对骨骼肌肉系统的影响 可使手术部位肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成，从而延缓机体的恢复过程。

1.9 其他影响 可使患者出现失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧，从而延缓术后的康复过程。

2 疼痛的评估方法

对疼痛的评估用于判定疼痛的程度和镇痛的效果。目前临床常用的评估方法主要有下列几种。

2.1 视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS) 用一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据自己疼痛的强度标定相应的位置。该方法简便易行。但由于患者对疼痛程度的理解和耐受性等方面个体差异较大，故主观性较强，精确度稍差。

2.2 数字等级评分法 (numerical rating scalle，NRS) 用0～10数字刻度标示出不同程度疼痛强度等级的标尺，其中0为无痛，10为最剧烈的疼痛;4以下为轻度疼痛 (疼痛不影响睡眠);4～7为中度疼痛;7以上为重度疼痛 (疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。这种方法较为准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。

2.3 语言等级评分法 (verbal rating scale，VRS) 将疼痛程度通过语言表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛或重度疼痛。这种方法容易理解，表达清楚，准确具体，但易受文化程度、方言等因素影响而降低精确度。

2.4 Wong-Baker面部表情评分法 (Wong-Baker faces pain rating scale) 由六张面部表情从幸福微笑直到流泪的面部像形图组成，分别表示无痛、稍痛、轻微痛、明显疼痛、严重疼痛、剧烈疼痛。这种方法直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、老年人、表达困难者、有先天性认知缺陷以及无法用其它评测方法的患者。

3 术后镇痛的管理和监测

3.1 术后镇痛的管理 术后镇痛的管理目标是:(1)术后即刻、持续、有效镇痛;(2)最小的不良反应 (无难以忍受的不良反应);(3)最佳的躯体和心理功能。安静时无痛，运动时镇痛;(4)最好的生活质量和患者的满意度。

3.2 术后镇痛的监测 要有专人做术后镇痛监测。监测内容包括:镇痛效果、镇痛期间生命体征变化、副作用及其处理方法和结果。监测记录每天最少两次。在每次变更镇痛药剂量或镇痛方法后至少要监测一次药物达最大作用时的镇痛效果和副作用。

4 术后镇痛的给药途径

4.1 全身给药

4.1.1 口服 主要适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好的术后轻、中度疼痛的镇痛;也可在采用其他给药途径使术后疼痛减轻后作为延续镇痛;或者作为其他给药方法的补充。口服用药有无创、方便、患者可自行服用等优点，但因肝－肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合等，使药物的生物利用度降低，起效缓慢，剂量调整难度较大。该方法禁用于吞咽功能障碍 (如颈部手术后)和肠梗阻患者。术后重度恶心呕吐和便秘者慎用。

4.1.2 肌肉注射 适用于门诊手术或短小手术后的镇痛，一般连续使用不超过3～5d。肌肉注射起效快于口服，但有注射疼痛、单次给药量大致副作用明显和重复给药时易出现镇痛盲区等缺点。

4.1.3 静脉注射

4.1.3.1 单次或间断静脉注射法 适用于门诊手术或短小手术后的镇痛，但药物血浆浓度峰谷比较大，易出现镇痛盲区。

4.1.3.2 持续静脉输注法 采用镇痛泵 (装置)做持续静脉输注。一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后再以恒定速度持续输注以维持镇痛作用。由于在治疗术后疼痛时，镇痛药的剂量、血浆浓度以及疗效之间的关系存在很大的个体间和个体内差异［6］，使得该方法有时难以取得理想的镇痛效果。

4.1.3.3 患者自控镇痛 该方法是采用自控镇痛泵 (装置)，由患者自己根据疼痛的情况控制用药量。这种方法具有起效快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发性疼痛、用药个体化、疗效与副作用比值大等优点，是目前最常用、最为理想的术后镇痛给药方法。

4.2 局部给药

4.2.1 外周神经阻滞 适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。常用肋间神经、臂丛神经、股神经、坐骨神经、椎旁神经、腰神经 (丛)等神经阻滞。该方法对机体影响小，使用留置导管持续给药可获得长时间持续镇痛。外周神经阻滞主要使用罗哌卡因和布比卡因等长效局部麻醉药。

4.2.2 硬膜外腔给药 适用于胸、腹、下肢手术的术后镇痛。其主要优点是不影响神智，镇痛完善，对运动和其他感觉功能影响很小。另外，不同脊髓节段的硬膜外腔给药可分别具有以下优点:(1)改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血缺氧;(2)改善肠道血流，利于肠蠕动和肠功能的恢复;(3)下肢硬膜外镇痛可使深静脉血栓发生率降低;(4)可减轻或阻断手术创伤引起的应激反应。硬膜外镇痛药物常用低浓度局麻药和小剂量阿片类药物联合应用，可起到协同效应，并降低药物的副作用。目前多采用镇痛泵持续输注的方法给药。

5 常用镇痛药

目前用于术后镇痛的主要是阿片类镇痛药、非甾体类抗炎镇痛药和具有双重作用机制的中枢性镇痛药曲马多。

5.1 阿片类镇痛药 又称麻醉性镇痛药，通过与机体外周及中枢神经系统的阿片受体结合而发挥镇痛作用，同时也具有镇静作用。可解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。剂量过大时可产生昏睡。麻醉性镇痛药的经典代表是吗啡，此外还包括哌替啶和芬太尼族等。该类药物是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。其中芬太尼族因镇痛作用强、副作用少等优点而成为术后镇痛的首选药物。依据作用强度的不同，可分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药包括可待因和双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强阿片药包括吗啡、哌替啶和芬太尼族，主要用于术后重度疼痛治疗。

5.1.1 阿片类镇痛药的临床应用 阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，几无封顶效应。但为降低副作用，应在达到有效镇痛效果的前提下尽量减少使用剂量。该类药物术后镇痛主要采用镇痛泵 (装置)经静脉输注，可单独使用或与其他种类镇痛药联合应用。

5.1.2 阿片类药物的主要副作用及处理

5.1.2.1 恶心呕吐 是最常见的副作用。可用地塞米松［7］、氟哌利多、恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼［8］、氯丙嗪、苯二氮类、抗晕动药、抗胆碱药、阿片受体拮抗剂纳洛酮或纳曲酮等治疗。如果一种药物治疗效果不满意，联合使用其他种类药物有时可能会取得较好疗效，而盲目加大单一药物的剂量，效果往往不理想。

5.1.2.2 呼吸抑制 是最严重的副作用。阿片类药物可导致呼吸深而慢，其中芬太尼还易引起肌肉僵直而影响呼吸肌运动。呼吸频率≤8次/分或血氧饱和度＜90%应视为呼吸抑制。该副作用虽不多见，但可危及生命。必须立即停用阿片类药物，静脉注射纳洛酮，给予强刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气。

5.1.2.3 皮肤瘙痒 是较常见的并发症。抗组胺药赛庚啶和羟嗪是首选的治疗药物，丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮也可选用。

5.1.2.4 肌僵直、肌阵挛和惊厥 肌僵直主要见于胸腹壁肌肉;肌阵挛通常发生在困倦或浅睡眠状态下，程度较轻，有时可自行缓解，偶有持续全身发作呈惊厥状态。可用阿片受体拮抗剂或苯二氮类药物治疗。严重者可用肌肉松弛剂。但使用肌肉松弛剂可使呼吸肌松弛，影响自主呼吸，必须有急救措施。

5.1.2.5 过度镇静 阿片类药有镇静作用，轻度镇静对患者有利，而过度镇静可使患者处于深度睡眠甚至昏迷状态，严重者可抑制呼吸而危及生命。发生过度镇静时应立即停药，用阿片受体拮抗剂或中枢兴奋药咖啡因等治疗。如需继续镇痛应在患者清醒后减少用药剂量或换用其它阿片类或非阿片类药物。

5.2 非甾体类抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，其代表药是阿司匹林。该类药的主要作用机制是通过抑制花生四烯酸代谢路径中的环氧化酶 (cyclooxygenase，COX)的活性来减少前列腺素类物质 (prostaglandin-like substance，PGs)的合成而发挥抗炎、镇痛等作用。在COX家族中存在3种异构体 (COX-1、COX-2和COX-3)，不同NSAIDs对这3种异构体作用选择性的差异是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因。临床上通常将NSAIDs分为4类:(1)选择性COX-1抑制剂 (阿司匹林);(2)非选择性 COX抑制剂 (大部分传统的NSAIDs，如布洛芬、双氯酚酸、吲哚美辛等);(3)选择性COX-2抑制剂 (美洛昔康、尼美舒利和萘丁美酮等);(4)特异性COX-2抑制剂 (塞来昔布和罗非昔布)。

5.2.1 临床应用 应用原则上所有的NSAIDs药都能用于可口服的患者术后轻、中度疼痛的镇痛;或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分。但在临床上用于术后镇痛的口服药主要是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康和塞来昔布。注射用的药物有氯诺昔康、酮洛酸、氟比诺氛酯和帕瑞昔布等［9－10］。NSAIDs有 “封顶”效应，不应超量给药;缓慢滴注不易达到有效的血药浓度，应给予负荷量;此类药物的血浆蛋白结合率高，不应同时使用两种该类药物。NSAIDs术后镇痛的指征是:(1)中、小手术后镇痛;(2)大手术后与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛;(3)大手术后采用其他药物或方法镇痛停用后，对残留痛的镇痛;(4)术前给药发挥抗炎和抑制超敏作用。

5.2.2 不良反应 COX抑制剂非选择性地抑制体内所有前列腺素物质生成。在抑制炎性前列腺素发挥解热、镇痛、抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护重要的前列腺素，可能导致血小板、消化道、肾脏和心血管副作用;还可发生过敏反应和肝脏损害;所有非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂都影响肾功能，在脱水、血容量减低等肾前性或肾实质性损害患者可导致肾功能衰竭。

5.3 曲马多 曲马多是中枢性镇痛药。其镇痛作用机制是:(1)与阿片受体结合，但亲和力很弱。(2)抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而影响痛觉传递而产生镇痛作用。曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10，与等剂量的哌替啶镇痛作用相当，但镇静作用稍弱。镇痛作用可被纳洛酮部分拮抗。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可引起呼吸频率减慢。对循环系统没有明显影响。有轻微的依赖性。与NSAIDs合用有相加或协同效应。主要副作用是恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗等。

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