后腹腔镜技术在治疗肾癌中的应用体会

胡生银

（山西省大同市第五人民医院，山西大同037006）

肾癌是起源于肾小管细胞的常见恶性肿瘤，居泌尿系统肿瘤的第二位。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜在肾癌根治术中被越来越广泛地应用。选取我院2009年-2010年接受后腹腔镜肾癌根治术的45例患者的资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

45例肾癌病例均为2009年-2010年来我院进行诊治的患者，均接受后腹腔镜肾癌根治术，其中男28例，女17例，年龄34岁～67岁；其中肿瘤位于左肾者32例，肿瘤位于右肾者13例；患者术前分期：T1期28例，T2期17例；所有患者均行B超和CT检查，肿物直径2.3 cm～7.2 cm，均未发现肾淋巴结转移及远处转移，且患者对侧肾功能均正常。部分患者出现腰部胀痛，患者不同程度出现血尿、消瘦和高血压，偶有患者无明显症状和体征，仅在体检时发现。

2 治疗方法

所有病例均行全身麻醉，健侧卧位，抬高“腰桥”，于腋中线髂嵴上缘2 cm处做一1.5 cm长横行切口，使用血管钳钝性分离，穿过腰背筋膜，用食指在肾下极周围间隙稍作分离，置入自制的水囊扩张器，注气600 mL～800 mL以扩张肾周间隙。在食指引导下于腋前线11肋下、腋后线12肋缘下切开皮肤，分别置入10 mm和5 mm套管针。腋中线髂嵴上缘穿刺点置入10 mm套管针，缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经套管针进气孔充入CO2气体使压力保持在 13 mmHg～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以充分扩张后腹腔工作间隙。观察后腹腔的解剖结构，辨认腰大肌、侧腹膜、肾脏杰氏筋膜等。首先用腔内吸引器在肾周脂肪背侧部与骶棘肌及腰大肌之间钝性分离，沿腰大肌表面向上分离至膈下，向下分离达肾下极，此时观察肾门部可以看到肾动脉搏动。用吸引器分离出肾动脉，紧靠主动脉用钛夹夹闭肾动脉，进一步游离肾静脉，先用7号丝线结扎后用钛夹夹闭肾静脉。切记在结扎肾动脉前绝对不能结扎肾静脉，因为如果先结扎肾静脉会导致肾脏突然增大，缩小操作空间，肾内静脉压力增高，会有一些小的出血，视野不清导致手术失败。进一步辨认侧腹膜与杰氏筋膜的界限，用吸引器或超声刀游离肾脏腹侧，并沿杰氏筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等结构。沿腰大肌表面寻找到输尿管，并向下游离至髂血管水平，两重钛夹处理后离断。用超声刀游离肾蒂周围的结缔组织时，精索血管要用钛夹夹闭，游离肾上腺时肾上腺中央静脉也要用钛夹夹闭。扩大腋后线肋缘下切口，牵开肌层，将杰氏筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管装入自制的标本袋中整块取出。

45例病例术后均进行随访，随访内容包括进行血尿常规、血沉、肝肾功能、X线胸片及腹部B超的检查。

3 结 果

45例病例手术均获成功，无术中中转开放手术。手术时间70 min～230 min，术中出血量70 mL～700 mL，患者术后24 h拔出引流管，下床活动时间1 d～3 d，住院时间4 d～13 d。有1例患者术中出现腹膜破裂，予以修补。患者术后无明显并发症。术后病理报告：肾透明细胞癌18例，乳头状细胞癌16例，肾腺癌8例，未分化癌3例。术后随访，有1例肾癌肺转移死亡，1例肾癌肝转移死亡，其他患者未见肿瘤复发。

4 讨论

近年来，腹腔镜根治性肾切除术已广泛应用在肾癌手术中。腹腔镜有两种手术途径：经后腹腔或经腹腔。两种手术入路主要取决于肿瘤的大小、标本的取出方式以及术者的经验。一般情况下认为肾脏是腹膜后器官，采用后腹膜途径减少了腹腔器官损伤和感染的机率，且在侧卧位时肾脏容易翻转，利于手术游离［1］。与传统开放性手术相比，腹腔镜肾癌根治术具有手术创口小、术中失血量少、住院时间短、患者术后恢复快等优点。腹腔镜下直视操作，有利于发现术中的微小出血点并及时止血，出血量直接影响患者的血液循环系统，决定患者术后恢复情况；腹腔镜手术切口小，对组织创伤小，利于患者早期下床活动。

后腹腔镜肾癌根治术的手术适应症，主要由肿瘤大小、肿瘤浸润情况、肿瘤分期及淋巴结转移情况决定。多数临床医师认为T1N0M0期和T2N0M0期，肿瘤直径小于5 cm的患者为手术适应症。但有报道称肿瘤直径大于7 cm行后腹腔镜肾癌根治术也是安全有效的手术方式；对于肿瘤直径10 cm～12 cm的患者也可行后腹腔镜肾癌根治术［2］。本组报告肿物直径2.3 cm～7.2 cm，患者均未发现肾淋巴结转移及远处转移，术前分期T1期28例，T2期17例。后腹腔镜肾癌根治术的关键是有效地控制肾蒂血管和后腹腔的建立［3］。建立生理的腹膜后腔，脏器周围不容易受到损伤，同时还能进行压迫止血。肾蒂的处理是手术成功的关键，如果破裂可导致严重的出血，影响手术的视野，因此对肾蒂处理要完全游离肾动静脉，充分暴露腹主动脉和下腔静脉，以免弄坏血管导致出血；可在术前根据影像学确定肾蒂位置及肾动静脉有无分支。在处理肾蒂时，我们习惯手术开始即在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，用超声刀、直角钳或吸引器首先分离出肾动脉，肾门处很容易发现或触及肾动脉搏动，分离至起始部，随即以hemo-lock夹夹闭并离断。先夹闭肾动脉，可以减少手术野出血，同时肾脏体积缩小，便于肾脏取出；随后处理肾静脉，在处理肾动静脉时，肾上腺中央静脉和左侧生殖静脉均可清楚分离，应用钛夹双重结扎处理。分离肾脏应在肾周筋膜外进行，在肾门处分开肾周筋膜离断肾动静脉后在肾周筋膜外连同肾上腺整块游离肾脏，如肿瘤位于肾脏的下极，可不切除肾上腺。处理右肾肿瘤时应避免损伤十二指肠［4-8］。随着技术的成熟，手术时间也与开放手术接近，可以相信后腹腔镜肾癌根治术的综合费用不久将低于开放手术。后腹腔镜肾癌根治术是一种安全有效的方法，随着腹腔镜技术的进步及医疗费用的降低，后腹腔镜肾癌根治术将是患者的首选。

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