儿童慢性多重浅部和深部真菌感染1例

舒林华，刘 芬，尚云晓，王艳玲，孙继梅，张 晗，王植佳，杨 男

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

患儿男，6岁，因“反复发热、口腔内黏膜白斑、部分指甲呈‘蘑菇样’改变、体质量及身高增长缓慢4 a，近2周持续高热、寒战、咳嗽”入院。患儿4 a来经常反复发热、呼吸道感染，长期间断静脉和口服大量头孢类抗生素，进食差，活动乏力，身高及体质量增长缓慢。患儿近2 a曾3次被北京某儿童医院皮肤科诊断为白色念珠菌感染，经治疗后头皮及躯干皮肤菜花样改变消失，但仍间断性高热，双手大拇指、左手中指和无名指指甲呈“蘑菇”样改变持续存在。入院时查体:T 39．7 ℃，P 140 次/min，R 32 次/min，BP 110/80 mmHg，体质量14．5 kg，身高86 cm。神清，精神萎靡，状态差，抱入病房。消瘦，皮下脂肪减少。面色黄灰暗，头部可见2处头发脱失及瘢痕，前胸、后背各1处皮肤瘢痕，右足踝关节内侧1处瘀斑，双手大拇指、左手中指和无名指指甲呈黑褐色“蘑菇”样改变。咽部略充血，口腔黏膜光滑，牙齿部分脱落，牙根呈黄色。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺听诊无干湿性罗音，心音有力，心律齐。腹部膨隆饱满，肝大肋下8 cm，脾大:甲乙线7 cm、甲丙线12 cm、丁戊线 2 cm。四肢温，双下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。WBC 6．4×109/L，RBC 3．9×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 105 ×109/L，N 2．3 × 109/L，L 3．5×109/L，血 K+3．6 mmol/L，CRP 41．6 mg/L，BG 195．9 pg/ml。DIC 检查 PT 13．1 s，APTT 45 s，D-二聚体 991 μg/L。血细菌培养3次新型隐球菌均阳性。印度墨汁染色阳性。药物敏感试验示氟康唑敏感。甲癣真菌涂片找到真菌菌丝。肺炎支原体抗体1∶40(两次复查)。结核抗体阴性。血布氏杆菌检查阴性。脑脊液常规:外观水样透明，潘氏试验阴性;细胞总数252×106/L，WBC 2×106/L，RBC 250×106/L;糖3．4 mmol/L，氯化物 123 mmol/L，蛋白 0．7 g/L;一般细菌涂片未找到细菌，抗酸染色阴性;脑脊液细菌培养阴性，新型隐球菌抗原(+++)。骨穿示感染骨髓象。肝功能示TP 54．9 g/L，ALB 31．3 g/L，ALT 209．0 U/L，AST 295．0 U/L。心肌酶谱、肾功能无异常。细胞免疫、体液免疫无异常。肺部CT示右肺、左肺背部感染灶，左侧胸腔积液。肝胆脾彩超示肝大、脾大、腹腔积液(深约2．7 cm)。入院后曾出现感染性休克、少尿、烦躁、意识淡漠、四肢厥冷、心律不齐、脉细速、BP下降等症状及低钾血症(K+2．5 mmol/L)，经治疗后恢复。综合诊断:慢性多重浅部和深部真菌感染;急性真菌性败血症(新型隐球菌感染等);感染性休克;多器官功能障碍(循环系统、血液系统);DIC早期;慢性泛发性念珠菌皮炎:甲真菌病(甲周炎，甲癣)，念珠菌性肉芽肿;深部真菌感染:真菌性肺炎，真菌性脑膜炎(新型隐球菌);肝功受累;低蛋白血症;胸腔、腹腔积液;中度贫血;蛋白质—能量营养不良;低钾血症。

讨论:近年来随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂的广泛应用以及各种侵袭性操作的增加，临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势，但多因病原微生物证据不足而难以诊断。该患儿指甲病理检查发现真菌菌丝，血培养3次均为新型隐球菌生长，符合临床诊断标准。新型隐球菌为条件致病菌，广泛存在于土壤和鸟粪中，主要侵犯中枢神经系统、肺和皮肤。近年来其发病率有逐渐增高趋势，病死率较高。肺隐球菌病可合并肺外隐球菌感染，以累及中枢神经系统、皮肤和前列腺比较常见。肺CT主要表现为肺部结节，结节多为孤立性，亦可为多发，结节大小不等，形态不规则，绝大多数位于肺外带及胸膜下，可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜，少数为局限性浸润性实变。靶向治疗是儿童深部真菌感染治疗的重点，可针对不同的真菌制定不同的治疗策略。治疗方案要参考病原微生物、感染部位(浅表与深部、局部与系统)、感染阶段、严重程度、联合用药、药物不良反应、疗程及医疗费用等综合因素。本例患儿属于浅部和深部多系统多重真菌感染，采取了精确制导、急慢结合、深浅配合、兼顾经济等原则，给予氟康唑联合两性霉素B治疗深部真菌感染，复方水杨酸酊、嘉瑞软膏治疗真菌甲周炎。治疗7 d后体温降至正常，出院时甲癣陆续脱落、胸腹水消失、肝脾回缩至正常、血培养连续2次阴性、脑脊液新型隐球菌抗原滴度正常。在治疗过程中曾出现一过性低钾血症，补钾后恢复正常。随访至今，患儿身高已达同龄人标准。