体外循环冠状动脉旁路移植术后肝功能损害的危险因素分析

(天津市第五中心医院，天津300451)

肝功能损害是体外循环心脏直视手术后的严重并发症之一。2010年1～5月，我们对248例体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)病例资料进行回顾性分析，寻找出此类手术术后肝功能损伤相关的危险因素，以进行更早、更全面的评估、监测与治疗，减小和预防术后肝功能受损情况的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择天津泰达心血管医院2009年全年体外循环下CABG患者248例。

1.2 记录指标

1.2.1 术前情况 ①性别、年龄、身高、体质量、体表面积、心功能分级、高血压病史、高血压程度、糖尿病病史、高血脂病史;②心胸比例、左室射血分数、脂肪肝程度;③ ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(术前3 d内)。

1.2.2 术中情况 ①麻醉:补胶体量、补晶体量、补红细胞量、补血浆量、尿量、中心静脉压、麻醉时间;②体外循环:晶体用量、胶体用量、血浆用量、红细胞用量、白蛋白用量、食管最低温度、TM-50(体外循环期间平均灌注压低于50 mmHg的时间压力积分)、CPB转流时间、主动脉阻断时间、CPB时尿量、血液回收量。

1.2.3 术后情况 ①术后带管时间;②ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(术后24 h以内)。

1.3 分析方法 分别以术后ALT(0～40 IU/L)、AST(0～40 IU/L)、TBIL(2 ～22 μmol/L)、DBIL(0～5.9 μmol/L)超过正常值，ALB(35～55 g/L)低于30 g/L为标准，先对所有相关变量进行初步的单因素分析，然后对分析出的比较有意义的变量再进行多因素分析，最后结合临床综合分析得出最后结论。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用F检验，多因素分析采用两分类反应变量的非条件Logistic回归分析，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 以 ALT 为标准 年龄(χ2=6.808，P=0.009)、高血压程度(χ2=4.120，P=0.042)、心胸比例(χ2=7.639，P=0.003)、射血分数(χ2=4.196，P=0.048)为高危因素。

2.2 以AST为标准 CPB转流时间(χ2=6.784，P=0.009)、主动脉阻断时间 (χ2=5.661，P=0.017)、CPB 尿量(χ2=4.068，P=0.054)、血液回收量(χ2=3.863，P=0.049)为高危因素。

2.3 以 TBIL为标准 术前高血压程度(χ2=10.081，P=0.001)、术前 TBIL(χ2=20.337，P=0.000)、CPB 尿量(χ2=10.575，P=0.001)、体外红细胞用量(χ2=5.101，P=0.024)为高危因素。

2.4 以DBIL为标准 心胸比例(χ2=10.722，P=0.001)、术前高血压程度(χ2=4.758，P=0.029)、术前 DBIL(χ2=37.948，P=0.000)、术前 TBIL(χ2=24.586，P=0.000)、体外红细胞用量(χ2=4.655，P=0.031)、术后带管时间(χ2=4.604，P=0.032)为高危因素。

2.5 以ALB为标准 心功能分级(χ2=4.812，P=0.028)、术前脂肪肝程度(χ2=4.965，P=0.026)、术前 AST(χ2=6.196，P=0.013)、术前 ALB(χ2=4.075，P=0.045)、术前 GLO(χ2=8.456，P=0.004)为高危因素。

3 讨论

术前危险因素分析:①年龄是一个重要因素。但本研究认为对老年人造成威胁的是其并存症，而非年龄本身，只要积极治疗合并症，改善重要脏器功能，缩短手术时间，术后加强对心肺等脏器并发症的处理，手术安全性已大大的提高。②术前高血压严重程度、左室射血分数、心胸比例及心功能分级对于术后肝功有重要影响。相对高血压病史而言，高血压严重程度更能代表术前心、肝、肾等重要脏器的功能情况。说明高血压程度越重越会增加术后肝功不全的危险性。左室射血分数、心胸比例、心功能分级为评价心功能的主要指标，过去有将射血分数＜25%作为相对手术禁忌证。心胸比例增大是心脏形态变化的表现之一，常常提示心脏有了不可逆转的器质性变化，而不仅仅是功能变化。心功能分级是根据患者对日常体力活动的耐受情况得出的，是比较主观、粗糙的评分标准，但却简单易行、实用、贴近临床。③术前主要生化指标。ALT与AST升高与术前各脏器功能状况，病变的复杂性有显著关系［1～4］。本研究可看出，术前心、肝功能状态比较差，体外循环时间长的患者，对术后早期ALT与AST的改变影响较大，因为术后检测肝功能生化指标的时间为24 h之内，所以AST有可能有更加明显的改变。CABG手术易发生高胆红素血症［5］，术后TBIL和DBIL的改变与术前TBIL和DBIL密切相关。提示:CABG患者术前多有肝功能不全的阶段，为了准备手术，术前积极治疗调整，其肝功能都有了一定的改善，ALT与AST半衰期较短，改变恢复较快，即使肝脏还有一定慢性淤血及低灌注状态，功能没有完全恢复，ALT与AST的值也可能接近正常。而TBIL和DBIL能相对较长时间地反应肝功状况，因此术后改变更明显和剧烈。ALB的半衰期长达20 d，因此ALB的水平不能反映急性肝病患者肝合成功能。当然在某一时间ALB水平不仅取决于肝合成速率，还受体内分布、分解代谢等诸多因素影响。体外循环和手术从不同的方面影响它的变化。

术中危险因素分析:①体外循环:体外循环是一种控制性休克状态，期间各器官的血液灌注压、血流量以及非搏动性血流都不同于生理状态。当血液灌注无法满足组织细胞需要时，可能出现代谢障碍，功能下降，甚至坏死，引起整个器官功能下降。肝细胞代谢旺盛，耗氧量高。缺血、缺氧以及有毒物质对其影响比较大，因而体外循环下容易出现功能障碍。②输血:输血可引发各种微栓子形成，进入体内，可引起肝脏的毛细血管网栓塞，造成微栓综合症。大量血制品输入导致异体蛋白大量进入体内，会破坏肝细胞自身的免疫保护机制。快速输血同时也导致了机体内环境紊乱及凝血功能障碍。从本研究中不难看出，围术期需要大量输血的病例往往手术操作复杂、创伤面大、体外循环时间长、出血量大，因此，术后肝功能损害的机会明显增加。

术后危险因素:术后ICU提取肝功能生化指标的时间一般要早于拔管的时间，好像带管时间并不能反应其对于术后早期肝功能的影响。但机械通气时间的延长恰恰反映了围手术期病情的危重，其患者一般都伴有比较严重并发症，或有一些意外情况发生，增加了术后恢复的困难。因此，带管时间也应算是一个重要因素。

综上所述，患者年龄过大，术前心、肝功能客观指标异常，术中CPB转流时间和主动脉阻断时间较长、出血多、输血量大、术后带管时间过长等，都是体外循环CABG术后肝功能受损的重要的危险因素。对于这些因素应当提高重视，做到早预防、早发现、早治疗。

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