癌性疼痛患者应用吗啡的影响因素及分析

郁秋华，傅帅湘

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

在癌症患者的自觉症状中，癌性疼痛的发生率最高，也是最常见的症状。全世界每年新发的癌症患者约有 1 000万，50%～80%的癌症患者伴有不同程度的疼痛，癌症晚期疼痛患者高达 60%～90%，约有30%的患者在临终前严重的疼痛得不到缓解[1]。研究表明，约有90%癌性疼痛可以通过药物、非药物和抗肿瘤综合治疗得到有效控制，而药物止痛是处理癌性疼痛的最常见、最有效的方法[2]。而我国的吗啡年医疗消耗量仍处于低水平[3];以至于很多患者的疼痛没有得到有效的缓解，主要障碍有医务人员、患者及家属的认知等因素。近几年来，卫生部对医务人员进行了大量的培训宣教工作，使医务人员逐渐认识到阿片类药物在癌痛治疗中的不可替代性。然而是否应用吗啡控制癌性疼痛，很大程度上也取决于癌性疼痛患者本身。为此，我们通过对癌性疼痛患者进行问卷调查，了解吗啡应用于癌性疼痛的影响因素，为临床护士实施护理措施提供帮助，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年4月1日—10月31日收治于我院肿瘤科未服用吗啡的癌性疼痛患者 87例，其中男53例，女34例;年龄20～80岁;文化程度:小学及以下45例，初高中36例，大学及以上6例;肺癌34例，胃癌15例，肠癌12例，肾癌6例，胸腺癌6例，乳腺癌5例，肝癌4例，食管癌3例，甲状腺癌1例，恶性淋巴瘤1例。

1.2 方法 采用自行设计的影响因素调查表，内容包括患者一般情况和影响吗啡应用的因素。调查者以问卷为基础与被调查者交谈，充分讲解问卷中各项问题及填表要求，使患者完全理解后填写，并当场回收调查表，共发放87份，回收 87份，回收率 100%。对于文盲及年老眼花的患者，患者口答，调查者代为填写。

2 结果

2.1 癌性疼痛患者应用吗啡的影响因素 见表1。

表1 癌性疼痛患者应用吗啡的影响因素 (n=87)

3 讨论

3.1 患者对应用吗啡存在认知障碍

3.1.1 害怕成瘾是应用吗啡的主要障碍之一。表1显示，63.2%的癌性疼痛患者都不同程度地认为服用吗啡会导致成瘾，为了防止成瘾，患者往往会拒绝服用吗啡止痛，因此，消除癌痛患者的成瘾恐惧感显得尤为重要。事实上，癌症患者长期应用吗啡，成瘾者极其罕见，约 0.4%[4]。护士可以向患者讲解“成瘾性”的正确含义，WHO已不再使用“成瘾性”这一术语，替代的是药物依赖性，而药物依赖性又分为躯体依赖和精神依赖，躯体依赖不等于成瘾性，精神依赖才是人们常说的成瘾性，精神依赖是一种心理异常的行为表现，表现为患者不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”[5]。而躯体依赖性是一种机体的适应状态，是长期治疗的预期现象，如果能确保患者不会突然停药，就不会带来太多问题，可通过缓慢，逐渐减量，可以避免停药综合征，就是出现戒断综合征也可使用药物治疗，以消除患者对成瘾性的顾虑。

3.1.2 担心耐受性也是影响吗啡使用的因素之一。表1显示，60.9%的癌性疼痛患者担心吗啡会逐渐产生耐受性，剂量会逐渐增加。事实上，长期应用吗啡会出现耐受性，这是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。护士要告知患者，药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，人对药物的耐受程度各异，用药剂量在不同患者之间存在较大个体差异，吗啡剂量不足，会导致镇痛不足，需要增加剂量才达到镇痛效果。因此，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与耐受不良反应之间的平衡状态。要告知患者癌痛经治疗后可以很好地控制，随着病情的好转，药量还可以逐渐减少，以树立患者用药的信心。

3.1.3 对于不良反应的过度恐惧，是干扰使用吗啡的主要因素。表1显示，57.4%的癌性疼痛患者担心吗啡的不良反应会难以忍受，护士是止痛措施的具体落实者，要宣教吗啡的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应，只要掌握正确的预防方法做好宣教，就能减少不良反应的发生。便秘是常见的不良反应，指导患者多食纤维素丰富、豆类等食物和新鲜蔬菜、水果，鼓励患者多饮水，在每日清晨空腹饮温开水1杯。指导患者养成正常的排便习惯。鼓励患者腹部自主按摩，沿着脐周顺时针方向环形掌揉2～3 min，继而自右下腹相当于回盲部，开始沿升、横、降结肠走向，顺时针按摩20～30圈，共 10～15min，早晚各1次，在便秘预防中有较好的效果[6]。还可以预防性的给予缓泻剂，如番泻叶、三黄片和乳果糖等，无效时可以灌肠。恶心、呕吐的不良反应，很多患者在使用吗啡几天后身体即可适应，会自行停止呕吐。初用吗啡的第 1周内，可以给予甲氧氯普胺等止吐药预防。顽固性呕吐者可将口服给药改为直肠给药，可以取得同样的止痛效果[7]。嗜睡的不良反应，大多数患者很快即可耐受。尿潴留的不良反应，避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间，必要时导尿处理。呼吸抑制一般极少发生，只有当吗啡剂量大时才会产生呼吸频率、节律及深浅度的改变，从而导致呼吸抑制。因此，为了预防呼吸抑制的发生，应严格按时给药、按需给药、按医嘱给药。

3.2 患者对癌症病情的认识 表1显示，44.8%的患者认为疼痛是一定会有的，是治不好的绝症，只有忍受或只有绝望。34.5%的患者认为病情还未发展到需要服用吗啡的程度，这是认知的误区，因为疼痛会刺激机体产生诸多不良影响，不但限制患者活动、减少食欲、影响睡眠，也会导致免疫力下降，加速肿瘤的发展。28.7%的患者担心过早使用吗啡，今后疼痛加重则无法控制疼痛，要告知患者，文献报道，吗啡可大剂量(口服吗啡 ＞299mg/d)使用，未增加不良反应，安全性高，不影响患者的生存时间[8]。告知止痛药的好处可消除由于疼痛引起的焦虑、紧张不安、情绪波动，并使患者增加对于疼痛的耐受力。良好的癌痛控制，不仅能使患者从痛苦和抑郁的情绪中得到解脱，还可达到改善生命质量和生活质量，提高治疗的依从性。16%的患者认为使用吗啡镇痛会影响医师观察病情的发展，传统认为，镇痛可以掩盖病理性临床症状与体征，但是由于癌症诊断明确，使用吗啡药不会影响对病理状况的发现，反而对患者更有利。护士是患者的教育者和指导者，可在病房内对患者进行癌痛知识的讲解，发放健康宣传手册，放在宣传栏中，供患者随时取阅，及时获得止痛药的知识，组织患者与医护人员进行癌痛问题讨论，纠正错误认知。并向患者说明药物治疗的意义，帮助其正确用药，无论患者给药时是否发生疼痛，均应按时准确给药，而不是按需给药。这样可消除80%～90%癌症患者的疼痛，提高生活质量[9]。

3.3 患者对于药物经济费用的认识 当一个人患病的时候，来自社会各方面包括家庭、朋友及其他人的精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持[10]。很多患者在承受疾病痛苦的同时，还要承受经济压力，既担心高额药费的消耗，又担心疗效，经济状况不好的患者想通过减少药物用量来减轻经济负担，结果导致其他不良反应发生。21.8%的患者担心吗啡价格昂贵，经济负担不起，11.5%的患者担心吗啡很难配到。其实，近几年来，我国已进行了一系列的相关政策调整，将麻醉药的处方量由原来的3 d用量延长到了15 d用量，可满足癌痛患者的需求。吗啡药物属于医疗保险范围，实行大病医疗保险是对癌症患者的特殊政策，我国国家药品监督管理局对癌症患者镇痛使用吗啡不受药典中关于吗啡极量的限制，建议口服无创给药，方便使用等措施。医务人员要关心癌痛患者的生理心理及社会层面的需求，鼓励家人多与患者相处，应该为癌症患者提供参与社会活动的条件、环境，鼓励其参加癌症俱乐部等。社会和单位及街道帮困捐助，爱心人士的捐赠，基本医疗保障制度的不断健全，以解决患者的后顾之忧。

3.4 患者对于护患关系的认识 患者缺乏与医护人员有关自身疼痛的交流，由于患者和家属不能与医护人员就疼痛及疼痛管理进行充分的交流，使得医护人员误认为患者和家属对疼痛控制效果满意。有时也可能是家属和患者不知道该问些什么问题，也不想被医护人员认为自己“老抱怨疼痛”而导致缺乏与专业人员交流。护士是患者疼痛状态的评估和记录者，与患者接触频繁，在平时工作中要善于观察，鼓励患者表达其疼痛感受，很多患者不愿报告疼痛，不愿接受疼痛治疗，担心叙述疼痛会被认为不坚强，不愿告诉医师止痛无效。因此护士应以高度的同情心和责任感，经常深入病房，耐心倾听，了解患者的各种要求，尽量给予满足。同时鼓励有相同疾病，具有相同体验的病友的劝说和建议会有很好的说服力，达到事半功倍的效果。17.2%的患者害怕使用吗啡后就是意味接近死亡，癌痛患者正经历着无限希望又到无限绝望的痛苦过程，内心及其脆弱，注意加强心理护理，通过疏泄、劝慰、暗示、分散注意力等帮助患者调节心理状态，维持正常的活动能力、独立性和尊严，使患者心理及精神上获得良好支持。只有建立良好的护患关系，彼此产生信任感，通过各方面的努力来获得患者的信任，并暗示其病情有好转，使癌痛减轻，积极配合治疗，使护士成为癌症患者疼痛倾诉的对象和心理安慰的依靠。

4 小结

吗啡在癌性疼痛的治疗方面起着相当重要的作用，但患者的各种因素影响了吗啡的正确使用，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解，最终影响了患者的生存质量。因此，加强对癌症疼痛患者的认知教育，提供正确的用药方法，可以减少使用吗啡产生的各种不良反应，提高癌症患者的治疗效果及生活质量。

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