高白细胞性急性淋巴细胞白血病临床特征及免疫表型研究

杨继清 孟予城 周振环 杨淑莲 李宝生 雷蕊 杜昊 郑秀颖 崔元 王东侠 张文艺 徐文江

高白细胞急性白血病(hyperleukocytic acute leukemia，HLAL)是指外周血白细胞计数＞100×109/L的急性白血病。其病情危重，易合并多种并发症，缓解率低，有关不同系列HLAL的研究较少，本文对高白细胞急性淋巴细胞白血病(hyperleukocytic acute lymphoblastic leukemia，HLALL)的临床特征和免疫表型进行研究，旨在探讨本类疾病的本质，为临床治疗和相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 HLALL 19例，男9例，女10例;年龄4～58岁，中位年龄23岁;来自廊坊市中医院2005年4月至2009年4月住院治疗的患者，除外慢性粒细胞性白血病急变及MDS转化病例;以同时期住院的外周血白血病计数＞100×109/L的急性淋巴细胞白血病患者76例为对照组，其中男47例，女29例;中位年龄18岁，所有病例均经细胞形态学、细胞组织化学检查，按照FAB标准分型。

1.2 方法 无菌操作抽取骨髓，肝素钠抗凝，常规操作分离单个核细胞，PBS洗涤，采用直接/间接荧光法标记EPICS-XL型流式细胞仪进行免疫表型分析，以 CD13、CD14、CD15、CD33为髓系标记，CD10、CD19、CD20为 B 系标记，CD3、CD5、CD7为 T 系标记，CD41为巨核系标记，系列非相关性标记为CD34，HLA-DR。

1.3 结果判定 白血病细胞群表面抗原，淋系≥30%，髓系≥20%，CD7≥20%，CD34≥10%，HLA-DR≥20%为阳性。

1.4 免疫表型分析 所有病例免疫表型的分析参照白血病免疫学特征欧洲协作组(EGIL)推荐的标准进行，对于免疫分型诊断为ALL又伴髓系抗原表达阳性，但又不够急性混合细胞白血病诊断标准的，视为伴髓系抗原表达的ALL(My+ALL)［1］。

1.5 化疗方案 以VDCP(长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松)为主要化疗方案，其他方VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)、VDP(长春新碱、柔红霉素、泼尼松)、VDLCP(VDLP+环磷酰胺)等，2组均于2个疗程结束后，以骨髓评价缓解情况，疗效判断依据1987年苏州会议标准进行［1］。1.6统计学分析应用SAS 6.12统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或校正χ2检验，单向有序2×K表资料进行Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HLALL的主要临床特征分析 HLALL与NHLALL组比较，外周血白细胞计数明显升高，肝、脾浸润发生率明显增高，同时其缓解率明显降低，平均发病年龄升高(P＜0.05或＜0.01)，其他主要临床特征的差异不明显。见表1。

表1 2组临床特征比较

2.2 骨髓增生情况分析 HLALL组骨髓增生程度明显高于对照组(u=4.22，P ＜0.01)。见表2。

表2 2组骨髓增生情况 例

2.3 免疫表型分析 HLALL组中有13例，同时表达双系列或三系列抗原，占全部HLALL病例的68.42%，按照EGIL积分标准，凡ALL以淋系抗原表达为主，又有≥1种髓系抗原阳性，但不够条件诊断双表型急性白血病者，为伴髓相关抗原的急性淋巴白血病白血病(My+ALL)共有12例，占全部病例的63.16%，另有同时表达 T和 B淋巴细胞抗原标志者1例(5.25%)，在HLALL组中，表达最多髓系抗原是CD13有10例，占 HLALL组病例数的 52.63%。其次为 CD33有 6例(31.58%)，CD15有 1 例(5.26%)。对照组中有 31 例，同时表达双系列或三系列抗原，占全部HLALL病例的40.26%，与HLALL组比较差异有统计学意义(χ2=4.667，P ＜0.05)，其中(My+ALL)28例(36.84%)，与HLALL组比较差异有统计学意义(χ2=5.296，P ＜0.05)。同时表达T和 B淋巴细胞抗原标志者3例(3.95%)。在髓系抗原中表达最多的是CD13，有21例，占全部病例的27.63%，与HLALL组比较差异有统计学意义(χ2=4.321，P ＜0.05)。CD33阳性 14 例(18.42%)，与HLALL 组比较，差异无统计学意义(χ2=1.583，P ＞0.05)。

3 讨论

急性高白细胞白血病发生率约占急性白血病的5%～20%［2］，是急性白血病中预后差的高危类型，治疗缓解率低，易发生DIC、颅内出血、高粘滞综合征、急性肿瘤溶解综合征(ATSL)等多种并发症，导致患者早期死亡。在本研究中，19例HLALL与非高白ALL相比较，HLLALL组的肝、脾肿大的发生率要明显高于NHLALL组，表明HLALL患者，白血病细胞肝、脾浸润更为严重，外周血红细胞计数、血红蛋白含量、外周血小板计数、淋巴结肿大、胸骨压痛、出血等临床特征与对照组无明显差异，而HLALL的CR率要明显低于对照组，这与以往相关研究的结果一致［3，4］。年龄是 ALL 重要的独立预后因素［5］。本组病例中HLALL的平均发病率年龄要显著高于对照组，提示年龄也与HLALL的发生有相关性。在HLALL患者中，骨髓增生程度与对照组比较显著提高，这应是造成HLALL患者外周血白细胞计数异常增高的重要原因之一。

急性淋巴细胞白血病是一种高异质性的疾病，部分病例的白血病细胞可以同时表达不同系列的抗原。EGIL(1995)积分标准通过积分值，将这部分病例区分为急性混合性白血病(HAL)和伴淋系相关抗原的急性髓细胞白血病(Ly+AML)或伴髓相关抗原的急性淋巴细胞白血病(My+All)。HAL Ly+AML和My+All的发生率，随试验方法，单抗种类以及阳性判断标准的不同而有很大的区别，而对于不同系列抗原在All中表达的实际临床意义也存在较大争议。在本研究中，不同系列抗原，特别是髓系抗原在白血病细胞中的表达在HLALL组和NHLALL组中有显著性差异，因此，不同系列抗原，特别是髓系抗原的共表达应与HLALL的发生有关，在HLALL组中阳性率最高的髓系抗原是CD13(HLALL组52.25%，对照组27.63%)，其次是 CD33(HLALL组31.58%，对照组18.42%)，这与张秋堂等［6］的研究结果相一致，并且CD13的阳性率在HLALL组和对照组的表达有显著性差异，这与吴辉菁等［7］的研究结论不同。

CD13又称为氨肽酶(APN)基因定位于15号染色体长臂25～26区，产物活性表现为从较小的肽段 N端切除氨基酸［8］。CD13的酶活性对于造血干细胞的分化与成熟起着重要作用，可能是其存活的必要条件［9］，抑制CD13的氨肽酶活性，可同时抑制细胞的增殖和发育。CD13除与细胞增殖分化有关外，也与血管的发生密切相关，多种血管形成的促进因子，如VEGF，TNF-α等都可以诱导CD13/APN的表达，抑制CD13/APN就可以抑制肿瘤血管的发生［10，11］。此外，有研究也表明，表达CD13的细胞株和内皮细胞共培养，可以抑制IL-8所诱导的细胞凋亡，这些对于HLALL的发生无疑是具有正向促进作用［12］。

综上所述，HLALL是All中的高危类型，CR率低，预后不良为明显，其发生、发展是多种因素共同作用的结果，在本组中与对照组相比较，HLALL的骨髓增生更为活跃，白血病细胞表面多系列抗原特别是髓系标志CD13的表达与ALL外周血高白细胞数的出现有关，年龄因素也与HLALL发生有关，这些因素的作用机制均值得进一步探讨。

1 张之南，沈悌主编.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:北京科学出版社，2007.103-132.

2 上海市白血病协作组.2867例急性白血病临床分析.中华血液学杂志，1999，20:91-92.

3 尹芳，孟凡义，周淑芸，等.高白细胞急性白血病预后的因素分析.白血病，2000，9:296-297.

4 唐清斌，张辉，唐惠华.高白细胞急性白血病的临床观察.湖南医学，2001，18:372-373.

5 达万明，裴雪涛主编.现代血液病学.第1版.北京:人民军医出版社，2003.773.

6 张秋堂，李涛.201例成人急性白血病免疫分型特点.检验医学，2005，20:373-375.

7 吴辉菁，陈燕.高白细胞性白血病的生物学特性研究.中国实验血液学杂志，2006，14:450-454.

8 Ashmnn RA，Look AT.Metalloprotease activity of CD13/aminopeptidase Non the surface of human myeloid cells.Blood，1990，75:462-469.

9 施恩，廖晓龙.CD13/APN生物学功能的研究进展.国外医学输血及血液学分册，2005，28:504-507.

10 吴旭辉.CD13靶向治疗研究进展.癌症进展杂志，2006，4:163-166.

11 Riemannn D，kehlen A，langner J.CD13-not just a marker in lenkemia typing.Immunol Today，1999，20:83-88.

12 Van Hensbergen Y，Broxtemem HJ，Hanemaaijer K，et al.Soluble aminopeptidase N/CD13 in malignant and nonmalignant effnsions and intratumordl flnid.Clin Cancer Res，2002，8:3747.