早期综合干预治疗对脑卒中后抑郁患者的影响

王尚臣 唐蕊 李聪慧 庄向阳

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见并发症，是造成患者神经功能恢复缓慢及生存质量下降的重要因素。既有神经生物学因素，又有社会心理学因素，患者神经功能受损，被动依赖性增强，心理上产生强烈的失落感和不适应，缺乏康复的信心和积极性。本研究给予患者心理干预及药物治疗，改善患者的抑郁症状，评估神经功能恢复状态，评价脑卒中后抑郁治疗的积极意义，提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2010年12月在石家庄市中心医院神经内科住院的脑血管病患者112例，男86例，女26例;脑梗死97例，脑出血15例，均为首次发病住院，有神经系统症状和定位体征，经颅脑CT或MRI证实，符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术研讨会通过的“各类脑血管疾病诊断要点”［1］及“中国精神障碍分类与诊断标准”第3版(CCMD-3)［2］经多模式方法诊断(MMADD)诊断为脑卒中后抑郁。排除脑卒中或精神病史、近期有抗抑郁药物摄入史、1年内有重大精神创伤史或较大医疗事件、文盲、有严重认知功能障碍、有较严重失语、合并心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病者。

1.2 调查用量表及标准

1.2.1 多模式方法诊断(MMADD)［3］，专门为脑血管病患者设计，用于评定并诊断脑卒中后抑郁的方法，适用于非精神专科医师。共分3部分:(1)自贝克抑郁自评问卷(beck depression inventory，BDI)，共11项，由患者自评。(2)汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)，共9项，由医护人员提问，通过患者回答问题来评定。(3)为根据上两部分得分诊断抑郁的标准，分为无抑郁、中度抑郁和重度抑郁3个等级。

1.2.2 简易智能状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)［4］认知功能缺损标准为:文盲组(未受教育)＜17分，小学组(教育年限≤6年)＜20分，中学或以上组(教育年限＞6年)＜24分。

1.2.3 Barthel指数［5］是一种评定日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的方法。

1.2.4 美国国立卫生院卒中量表(the nih stroke scale，NIHSS)［5］共13项，评价神经功能缺损。

1.3 调查与研究方法

1.3.1 分组:按疾病类型分层后将112例患者随机分为治疗组56例，男42例，女14例;年龄38～75岁，平均年龄(55±8)岁。其中脑出血7例，脑梗死49例，MMADD平均评分(13.8±1.1)分。对照组56例，男44例，女12例;年龄36～78岁，平均年龄(54±10)岁。其中脑出血8例，脑梗死48例，MMADD平均评分(14.0±1.1)分。2组患者年龄、性别比、病变性质、神经功能评分和抑郁评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 方法:符合条件患者进行MMADD评定，日常生活活动能力(ADL)用Barthel指数调查;智能状况用MMSE调查，认知功能缺损的患者(小学文化＜20分，初中及初中以上文化＜24分)将被排除，未被排除者记录智能得分;神经功能缺损使用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评定;共分治疗前及治疗后2、4周。

1.3.3 治疗方法:2组均给予神经内科基础治疗，包括一般处理措施及病因治疗，出血性脑血管病采用降颅压、脑保护剂、康复训练等。缺血性脑血管病采用改善循环、抗血小板聚集、抗凝、神经保护剂及康复训练等。治疗组同时给予心理干预治疗，每周2次，30 min/次，较重抑郁患者，给予氟哌噻吨美利曲辛片(商品名:黛力新，氟哌噻吨 0.5 mg/片 +美利曲辛10 mg/片，丹麦灵北制药有限公司生产)口服，2次/d，早晨、中午各服1片。心理干预主要采用支持性心理治疗，治疗要素:再保证、解释、指导、建议、疏导、鼓励及改变患者的环境等［6］。干预具体方法是先询问、倾听患者存在的心理问题，让患者充分宣泄，再向患者及家属讲解脑血管病的常识、预防、治疗及康复知识，按治疗要素有针对性地进行心理治疗。

2 结果

2.1 2组治疗前后MMADD评分比较 2组治疗前MMADD评分比较无统计学意义(P＞0.05);治疗2周后，2组MMADD比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，4周后，2组MMADD比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后MMADD评分比较n=56，分，

表1 2组治疗前后MMADD评分比较n=56，分，

组别 治疗前 治疗后2周 治疗后4周＞0.05 ＜0.05 ＜0.0113.8 ±1.1 8.2 ±1.2 6.3 ±1.0对照组 14.0 ±1.1 12.0 ±1.1 10.1 ±0.9 P值治疗组

2.2 2组治疗前后 ADL和 NIHSS比较 2组治疗前 ADL、NIHSS评分比较无统计学意义(P＞0.05);治疗2周后2组ADL比较差异有统计学意义(P＜0.05)，NIHSS评分较治疗前均有减少，但差异无统计学意义(P＞0.05);4周后治疗组NIHSS评分明显减少，ADL评分明显增高差异均有统计学意义(P ＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后ADL和NIHSS比较n=56，分，

表2 2组治疗前后ADL和NIHSS比较n=56，分，

治疗前 治疗后2周组别治疗后4周ADL NIHSS治疗组ADL NIHSS ADL NIHSS 67 ±12 6.6 ±2.3 80 ±12 5.3 ±2.5 89 ±13 3.7 ±2.6对照组 67 ±14 6.5 ±2.2 71 ±13 6.0 ±2.1 75 ±12 5.1 ±2.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

PSD为脑卒中后常见并发症之一，Gordon等［7］用DSM-Ⅲ为诊断标准调查的脑卒中急性期PSD发生率为62%。包锡卿等［8］研究显示1年后脑卒中后抑郁发生率20.4% ～54.4%，可见脑卒中后抑郁的发生率非常高。脑卒中后抑郁的产生，既有生物学方面的因素，又有心理社会方面的因素，符合生物、心理、社会医学模式，原发性内源性机制，即抑郁的发生与大脑损害引起去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的平衡失调有关，Starkstein等［9］认为去甲肾上腺素能与5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑、基底神经节、放射冠到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可能影响去甲肾上腺素能与5-HT能神经通路，使NE和5-HT含量下降而导致抑郁。反应性机制，即家庭、社会、生理等各种影响，脑卒中的神经功能缺损严重打击了患者的心理，导致病后出现心理平衡失调。

本研究采用了心理治疗联合黛力新抗抑郁治疗，是针对脑卒中后抑郁的可能发生机制而采用，心理治疗减轻患者的心理平衡失调，黛力新作用于NE和5-HT的平衡失调。黛力新是两种活性成分氟哌噻吨和美利曲辛，三氟噻吨是一种神经阻滞剂，不同剂量具有不同药理作用，大剂量时对突触后膜多巴胺D1与D2受体均有拮抗作用，小剂量时只阻断突触前膜的D2受体，对突触后膜则无作用。突触前膜D2受体被阻断可促进突触间隙神经递质的代谢与释放，从而拮抗抑郁。美利曲辛主要是抑制单胺氧化酶类神经递质的再摄取，尤其抑制去甲肾上腺素能神经元对去甲肾上腺素再吸收，使突触间隙的去甲肾上腺素增加。综合作用的结果是提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种神经递质的含量，提高情绪，改善抑郁症状，调整中枢神经系统的功能而治疗PSD［9］。黛力新疗效好，见效快，不良反应少，安全，依从性好，适合PSD的急性期和长期维持治疗［10］。

2组患者治疗前无明显差异(P＞0.05);2周后，组间患者MMADD、ADL组间差异有统计学意义(P ＞0.05)，NIHSS评分两组间比较尚无统计学意义(P＞0.05)，说明联合治疗2周后脑卒中后抑郁症状已有改善，促进了患者康复的积极性和信心，促使患者ADL明显改善，神经功能缺损因与脑损害关系更密切，更多依赖大脑、神经的恢复，因此NIHSS评分虽有减少，但组间无明显差别(P＞0.05);经治疗 4周后，治疗组MMADD评分和NIHSS评分明显减少，ADL评分明显增高，组间比较 MMADD、ADL、NIHSS评分均有统计学意义(P＜0.05)，说明由于脑卒中后抑郁的治疗，致使患者康复效果显著，明显的促进了神经功能缺损的恢复，提高了日常生活活动能力，与Appelros等［11］的研究结论相类似。因此，早期诊断PSD，及时、有效的综合抗抑郁治疗，可加快神经缺失功能恢复，提高生活质量，促进患者早日康复，具有重大的现实和社会意义。

1 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)，脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:376.

2 中华医学会精神科分会主编.中国精神障碍分类与诊断标准.第1版.济南市:山东科学技术出版社，2001.83-88.

3 缪鸿石，南登昆，吴宗耀主编.康复医学理论与实践.第1版.上海:上海科学技术出版社，2000.1842-1844.

4 张明圆主编.精神科评定量表手册.第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1998.121-126，184-187.

5 朱镛连主编.神经康复学.第1版.北京:人民军医出版社，2001，147-151，171-174，183-184.

6 刘平，汪向东，陶林等译.心理治疗讲座.天津:天津科技出版公司，1990.258-265.

7 Gordon WA，Hibbard MR，Egelko S，et al.Issues in the diagnosis of poststroke depression.Rehabili Psychol，1991，36:71-87.

8 包锡卿，王庚鑫，刘贤臣，等.脑卒中后抑郁患者的心理干预前瞻性对照研究.中国心理卫生杂志，2001，15:260-262.

9 Stakstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients with and without post-stroke depression matched for size and location of lesion.Arch Gen Psychiatry，1998，45:24.

10 魏敬能.黛力新治疗脑卒中后抑郁的临床研究.安徽医药，2010，14:710-711.

11 Appelros P，Nydevik I，Terent A.Living setting and utilization of ADL assistance one year after a stroke with special reference to gender differences.Disabil Rehabil，2006，28:43-49.