老年人与中青年人急性 ST段抬高心肌梗死急诊冠脉介入治疗的临床疗效分析

陕西省咸阳市中心医院心血管内二科(咸阳 712000)崔旭辉 王建新 樊川民 毛亚妮

急性心肌梗死(AMI)是危及人类生命的主要疾病之一。而老年人 AMI患者作为一个特殊的群体,由于该组患者年龄大,危险因素多,并发症多,冠状动脉病变可能弥漫且复杂,猝死率高等特点,严重影响老年人的生存和生活质量。老年人发生急性 ST段抬高心肌梗死时,接受急诊经皮冠状动脉血运重建治疗(PCI)时往往容易出现并发症,临床预后结果与中青年人比较预后较差。在临床表现和治疗上有一定特点。现将咸阳市中心医院急诊经皮冠状动脉血运重建治疗(PCI)的 230例急性 ST段抬高心肌梗死(ST EMI)患者的诊治情况报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集 2007年 3月至 2011年 3月在我院确诊为 STEMI的 230例患者。所有患者诊断均符合中华医学会分会 AMI诊断和治疗指南的ST EMI诊断标准。ST EMI诊断标准:必须具备下列基础标准[1]:①缺血性胸痛的临床病史,典型心绞痛持续0.5 h以上,含服硝酸甘油不能缓解。②心电图的动态演变,起病时(急性期)面向梗死区的导联出现异常 Q波和 ST段明显抬高(肢导＞ 0.1 mV,胸导＞ 0.3 mV),后者弓背向上与 T波连接呈单向曲线,R波减低或消失;背向梗死区的导联则显示 R波增高和 ST段压低。③心肌坏死的血清标志物浓度显著增高,即肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白 I(TnI)及天门冬氨酸转氨酶(AST)水平超过正常 2倍以上。本组 STEMI患者胸痛发作均在 3～ 12 h内,患者及家属签署知情同意书后急诊经桡动脉或股动脉路径行 PCI术。其中,老年组(≥60岁)127例(55.2%);中青组(＜60岁 )103例 (44.8%)。男性 170例 (73.9%),女性 60例 (26.1%);合并的危险因素有高血压 126例(54.8%),糖尿病 34例 (14.8%),吸烟 124例(53.9%)血脂异常 26例(11.3%)。

2 方 法 在入院明确诊断后,征得患者及家属同意急诊 PCI治疗并签署知情同意书,即给予口服肠溶阿司匹林 300 mg,氯吡格雷 600 mg,并给予(75岁以下无活动出血的患者)GPⅡ b/Ⅲ a受体拮抗剂(盐酸替罗非班氯化钠,欣维宁,负荷量 0.4 μ g/kg◦ min,静脉滴注 30 min,继以 0.1 μ g/kg◦ min脉滴注 48 h),低分子肝素(那屈肝素,50 IU/kg),皮下注射,1次 /12 h。如出现低血压状态或心源性休克者给予快速静脉补液扩容,并给予滴注多巴胺等血管活性药物升压处理,纠正低血压或心源性休克,必要时使用主动脉内气囊反搏术(IABP);对于术前显著窦性心动过缓或Ⅱ度Ⅰ型～Ⅲ度房室传导阻滞者,常规穿刺右侧颈内静脉,穿刺不成功者改为右锁骨下静脉,置入 6F鞘管,放置心脏临时起搏电极于右心室。冠状动脉造影入路采用经桡动脉,如果穿刺不成功则改股动脉入路。术中操作,选择适宜冠脉造影导管分别行左右冠状动脉造影,采取多角度个体投照,明确(IRA)后,追加肝素 3 000～5 000U,要求 2h内肝素用量达 8 000U。如有冠脉PTCA及支架植入指征者则即刻行冠状动脉内介入治疗。使用 Judkins或 EBU等指引导管,对于罪犯血管腔内血栓负荷重者,经冠脉导引导管直接冠脉内弹丸式注射欣维宁 10ml,选择 BMW、Runthrough或 Pilot 50等导丝,通过病变后,根据靶病变情况选用 1.5～2.5mm球囊扩张靶血管,继而根据病变直径和长度置入相应大小的支架,以适宜大气压扩张释放。原则上只对IRA行 PCI。经桡动脉者,术后即刻拔除桡动脉鞘管,用无菌敷料直接加压包扎桡动脉穿刺口;经股动脉者,保留股动脉鞘管 6～8h后,拔除股动脉鞘管,股动脉穿刺口压迫 30 min,无出血后,用无菌敷料加压包扎股动脉穿刺口,穿刺侧下肢制动 8～ 12h。术后常规低分子肝素 6 000U皮下注射,2次 /d;共 5～7d;肠溶阿司匹林 100～ 300 mg/d,4周后改服 100mg/d,氯吡格雷75mg/d,服用 12个月,中心静脉导管及心脏临时起搏电极视具体情况予以拔除,其他按常规治疗。

3 冠脉内介入治疗结果 所有患者进行的 PCI治疗操作程序规范可靠,手术径路:经股动脉径路 28例(12.2%);经桡动脉径路 202例(87.8%)。冠状动脉造影示:老年组三支病变(49.49%)、左主干病变(9.1%)显著多于中青组(30.0%、6.25%),单支病变(13.13%)则要少于中青组(27.50%)。老年组死亡患者高于中青组(3.94%比 1.94%)。 8例因血管过小或病变弥漫而仅进行经皮冠脉球囊成形术(PTCA)治疗,未置入支架;直接支架 51例,占 22.2%;其余患者均进行经皮冠脉球囊成形术(PTCA)及支架置入。其中,置入 DES(包括 Cypher、Firebird及北京乐普 )179例;治疗冠脉左前降支及其分支 126例;右冠脉及其分支 59例;左回旋支及其分支 45例。病变情况:B2/C型病变135例 (58.6%),开口病变 5例 (2.8%),近段病变 123例(53.5%)。支架直径 2.5～ 4.0 mm,支架长度 8～36 mm。共置入 348枚支架,每个患者置入支架的数目 1～ 4枚,平均 1.51枚。

4 随 访 对所有患者进行主要不良心脏时间:住院期间及出院后发生的如再发心绞痛、心肌梗死、心性死亡、再次血运重建等的随访。随访时间 6个月。有关服药情况、以及心脏超声检查测量的左室射血分数(LVEF),值也一并记录。

5 统计学处理 所有资料均用 SPSS11.5统计软件处理,计数资料用率(%)表示,计量资料用±s,组间计数资料的比较用χ2检验或 Fisher精确检验,计量资料用t检验。用偏相关的方法分析年龄与临床主要不良事件的关系。

结 果

1 两组的一般情况比较 两组患者的一般情况及危险因素临床特征如表 1所示,老年组有更多的女性患者,更多的高血压、糖尿病,但吸烟较中青组少(P＜0.05,P＜0.01),高血脂两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组的危险因素及合并症

2 两组患者冠脉特点及 PCI资料 两组患者治疗靶血管及 PCI方式差异无统计学意义(P＞0.05),两组患者的病变类型、病变部位及 PCI技术参数如表2～ 4所示,老年组的病变部位及解剖类型两组差异无统计学意义(P＞0.05),尽管非老年组患者 C型病变及开口病变较多,但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 造影结果

表3 按照 ACC/AHA分类法将靶病变分为 A、B、C

表4 介入治疗情况

3 两组患者经过介入治疗观察 6月的结果 表5显示老年组住院病死率、平均住院时间、6月因再缺血、再梗死和再闭塞发生率及 6月的心因性病死率均高于中青组,但均无差异无统计学意义(P＞0.05)。术后 6月心脏超声检查老年组中 E峰 /A峰(E/A)＜1的比例明显高于中青组,有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01)。

表5 介入治疗随访结果

讨 论

年龄是影响心肌梗死预后的独立因素[2],及时开通老年 STEMI患者的梗死相关动脉显得更为重要。在“再灌注时代”药物溶栓治疗已经使心肌梗死的病死率大为下降,但对于老年患者,溶栓治疗的临床疗效大为下降,而且随着年龄的增加,出血并发症明显增加[3],这意味着有相当多的老年患者不能获益。而急诊PCI在冠状动脉开通率上优于静脉溶栓,但疗效不如青年患者,其危险性较中青组患者高 2～4倍,其主要原因是因为并发症较高[4]。在冠状动脉支架植入广泛应用的时代,其危险性有所降低[5]。本研究显示,老年组的急诊 PCI成功率与非老年组的相比,差异并无统计学意义,说明老年 STEMI的急诊 PCI治疗安全可行,年龄已经不再是急诊 PCI的禁忌证。

有关老年患者的急诊 PCI的治疗效果,国外的一些资料显示,与非老年患者相比,老年急诊 PCI效果差。有多种因素影响:①老年 STEMI患者女性多,研究显示,性别可作为预后的独立预测因素,女性较男性预后差。其原因是多方面的,如并发糖尿病、高龄、卒中史等,也与女性的临床情况、经济因素及社会因素等有关[5]。女性患者病变血管纤细,造成女性支架植入术的临床效果比男性患者差[6]。本研究亦显示,老年组患者女性多于中青组。②老年 STEMI患者的病变复杂而广泛,钙化与扩张变形严重。本文资料表明,老年患者的左主干病变、多支病变及钙化病变均显著高于中青组患者。其次,血管迂曲变形导致插管困难使有效开通延迟[7],说明老年 ST EMI的急诊 PCI较为复杂。③老年 STEMI患者就诊时间多延迟,其原因可能在于:一方面与老年人 STEMI的危险性认识不足有关,另一方面,受文化及地域差异的影响,与其本人及家属对ST EMI的危险性认识不足有关,由于老年发作症状多不典型,有时很难确定其实际发病时间,使开通血管不能相当起有效的再灌注作用,造成预后差。④老年患者的临床并发症多,也是造成其预后不如中青组患者的一个原因。在本研究中,老年患者除了吸烟者少于中青组外,其高血压和糖尿病的患病人数均显著高于后者。这均显示老年人在发生 STEM I后由于临床并发症的存在,需要的治疗可能更为广泛而深入,临床恢复起来较慢,预后不良。本研究表明,老年组患者住院期间内,尽管在急诊 PCI治疗后,其再次心肌梗死、再次血运重建和再发心绞痛等与中青组相比差异,但有 5例(3.9%)发生死亡并造成不良心血管事件高于后者,其原因可能与上述因素有关。

Kazuo等[2]研究发现,急诊 PCI尽管可减低其近期(6个月)主要不良心脏事件的发生率,但长期效果低于中青组。其原因在于急诊 PCI并不能改善老年患者的左室重构,致使非致死性心力衰竭发生率增高。尽管当时急诊 PCI是很成功,但左室重构发生是多种因素引起的,除了年龄因素外,心肌的纤维老化,冠状动脉分支的狭窄及全身脏器如肝肾功能退化的影响等。然而,急诊 PCI不可能解决所有问题,一方面由于老年 STEMI患者多具有多支病变而且广泛,如其中 1支闭塞,心脏供血的平衡被打破,而另外 2支亦由于存在病变,不能及时进行代偿,使残存心肌长期处于“缺血”状态,久而久之,造成后期心肌复发缺血,心力衰竭发生。另一方面,再灌注时间的延迟,使心肌梗死较年轻人更为彻底且面积大,急诊 PCI成功的影像学不能显示心肌梗死后心急灌注的不足。本文随访发现,尽管PCI后 2组 LVEF值差异无统计学意义,但在 2组的随访期间时间相同的情况下,老年组发生新发心力衰竭率显著高于中青组,而且,老年组随访期间的术后 6月心脏超声检查老年组中 E峰 /A峰(E/A)＜1的比例明显高于中青组,与国外报道一致。另外,老年患者急诊 PCI围术期和术后 2级预防亦不如中青组患者,这主要体现在健康知识的匮乏。本研究显示,老年组随访期间坚持用药者,较中青组有减少趋势,但差异无统计学意义。而老年组的病死率和不良心脏事件发生率显著高于中青组,提示对于老年人冠心病知识的普及以及加强对术后的管理也至关重要。

综上所述,与中青组相比,老年 STMEI患者的冠状动脉病变更为复杂,尽管急诊 PCI的即刻成功率较高,但其住院期和 6个月临床随访结果仍明显不如中青患者。对于老年 ST EMI患者的急诊 PCI的安全性和有效性,仍有待于进一步探讨。

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