逆向技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用

陕西中铁 20局中心医院心脏病科(咸阳 712000)左 梅 黎军德 吴栋梁 李 阳 王芝荣 李新国

冠状动脉慢性完全闭塞病变(Chronic total coronary occlusion,CTO)的介入治疗在上世纪八九十年代主要采用外科旁路搭桥术治疗,随着介入治疗技术的提高和发展及介入器材的进步,经皮冠状动脉介入治疗(Percutanious coronary intervention,PCI)由于微创介入和并发症少的特点,逐渐用于 CTO的治疗[1]。尤其是药物洗脱支架的临床广泛应用和再狭窄率的大幅度降低,CTO病变采用 PCI策略的患者越来越多,产生了良好的临床疗效[2]。但是有些复杂的CTO病变患者在使用前向技术时常因诸多因素的影响而未能开通冠状动脉闭塞血管,近来逆向技术的应用是这些患者的冠状动脉闭塞血管开通成为可能。我院自 2009年 6月至 2010年 12月应用逆向技术行经皮冠状动脉介入治疗使用前向技术失败的 CTO病变3例 ,手术成功 3例,现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 3例经造影证实的冠状动脉 CTO患者,病变远端均有对侧冠状动脉侧枝循环形成。除闭塞血管外,余血管均无＞70%狭窄,无左主干病变,无重度扭曲及钙化慢性闭塞病变,无肝、肾慢性功能不全及其他严重全身疾患,临床资料见表 1。

表1 患者的临床资料

2 方 法 3例患者均先采用正向 PCI技术,但未成功,且均拒绝行冠脉搭桥术,故采用逆向技术。病例 1右冠状动脉近端闭塞的患者,穿刺左右桡动脉,选用 6FJR4.0指引导管及 6FEBU3.5指引导管,whisper导丝在 Finecross微导管帮助下,通过 LAD室间隔支、后降支到达右冠中段闭塞段,更换 PT2MS指引导丝调试通过右冠状动脉闭塞段到达右冠窦,将导丝送入 6FJR4.0指引导管内,2.5× 20mm球囊12ATM在正向指引导管内扩张锚定,微导管通过闭塞段至 RCA近端,1.25×15mm球囊逆向扩张病变,正向选用 runthrough指引导丝以 PT2M S导丝为路标,顺向通过右冠中段病变至远端,然后常规 PCI方法完成介入手术,植入 2枚支架。病例 2和病例 3均采用相似方法分别植入支架 1枚、2枚。

结 果

3例患者均采用逆向技术顺利植入支架,术中情况见表 2。术中均无冠状动脉夹层、穿孔、心包填塞等严重并发症。术后临床症状明显改善。出院后随访 3～6个月均无特殊不适,无心绞痛发生。

表2 患者术中资料

讨 论

CTO占冠状动脉介入治疗病变的 6%～15%[3]。CTO开通的益处在于缓解症状,减轻无症状心肌缺血,改善左室功能、限制心室重塑、改善预后,避免或减少冠状动脉旁路移植术[4,5]。随着器械的改进,CTO病变开通率有所提高,但仍明显低于非闭塞病变,而其失败的主要原因是导丝不能到达血管远端真腔[6]。近年,随着逆向技术的探索与应用,使常规方法难以开通的CTO有了新的希望。

本组 3例患者造影提示单支冠状动脉慢性完全闭塞,余血管无超过 70%狭窄病变,且闭塞血管与 RCA或 LAD之间存在高位侧枝循环,无重度迂曲、钙化,有使用逆向技术开通闭塞血管的适应证。我们均采用双指引导管,选择室间隔支作为逆向 PCI的通道,在微导管辅助下使用超滑导丝 W HISPER通过逆向通道到达CTO远端,在微导管帮助下,更换如 pilot、M系列导丝通过闭塞病变。在指引导管内锚定导丝,微导管逆向通过病变,逆向球囊选用 1.25×15mm小外径球囊顺利通过侧枝通道完成球囊扩张,继之正向 PCI,完成手术。我们体会,逆向导丝技术应注意:①侧枝血管要弯曲少、足够大:我们选择的侧枝通道最小直径 1.0mm,finecross微导管外径为 0.60～0.87mm,这样能保证微导管顺利通过侧枝通道,同时避免室间隔大血肿等严重并发症发生;②导丝塑形要合理:均为双弯曲状。第一弯曲尽量短,多在 0.5～ 1.0mm,角度 45°左右。第二弯曲距第一弯曲 3～5mm,角度 30°～ -90°。③锚定导丝技术:逆向导丝到达正向指引导管后,由于未使用300cm的导丝,这样只有通过锚定导丝技术,才能达到增加支撑力的目的,使逆向球囊顺利到达病变处,完成球囊扩张。

当然,我们必须认识到逆向导丝、球囊扩张技术为治疗无法使用前向技术的冠状动脉慢性完全闭塞病变提供了一个较好的方法[7,8],相对于正向技术,逆向导丝、球囊扩张技术难度更大,风险更高,要求术者非常熟悉正向介入治疗方法的各种技术手段,有足够的能力预见并减少各种并发症的发生。选择合适的适应证,逆向联合使用微导管、闭塞病变专用导丝及逆向球囊扩张技术,可提高介入治疗冠状动脉慢性闭塞病变的成功率,而且是相对安全的。

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