军队高级干部急性心肌梗死与血糖管理

彭晓韧,郝 虹,赵艳芳,王 坚

0 引 言

随着生活方式的变化,这一群体的疾病谱发生了重大改变,糖尿病成为人们关注的焦点。目前有很多关于 AMI与糖尿病的研究,但对军队师级以上干部中的研究较少。早在 1998年,芬兰研究人员证实糖尿病是冠心病的等危症,没有心肌梗死病史的糖尿病患者与有心肌梗死病史的非糖尿病患者在随访 7年后有相似的冠心病死亡率和生存曲线[1]。文中旨在探讨糖尿病对军队高级干部心肌梗死预后的影响及血糖管理的意义,以期为军队领导干部保健工作提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择 2005年 1月至 2011年 1月,我院和南京军区南京总医院心脏内科、干部病房连续收治的 AMI患者共110例,均为师级以上干部。所有病例均符合我国中华医学会心血管病学分会 2001年制定的 AMI诊断标准[2]。入院后均反复检查心肌酶谱、心肌型肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T或肌钙蛋白I以及心电图监测,全部病例均出现肌钙蛋白的特异性增高,心肌酶谱或心电图的动态变化。

排除标准为:①非心血管病因的 AMI患者,如创伤、外科手术、过敏性休克和主动脉瘤等;②恶性肿瘤晚期患者;③近期使用过类固醇药物以及甲状腺机能亢进、库欣综合征等影响葡萄糖代谢疾病的患者。

分组标准:分为糖尿病组和非糖尿病组。糖尿病诊断标准采用 2007年版中国 2型糖尿病防治指南推荐的标准[3]。糖尿病组包括以前已诊断为糖尿病或正在使用口服降糖药物、胰岛素或饮食控制的患者。无糖尿病病史,但住院期间血糖增高并启动降糖治疗的患者也纳入糖尿病组。非糖尿病组为无糖尿病病史、入院后血糖正常的患者以及入院后血糖一过性增高患者。糖尿病患者再进一步分为非致死性糖尿病 AMI组和致死性糖尿病 AMI组,对血糖管理进行分析。

1.2 方法

1.2.1 诊疗方法 回顾分析住院病历,采集人口学特征、既往史、心肌梗死部位(根据心电图定位判断)、再灌注治疗、降糖方案及生化检验。既往史包括冠心病史、心肌梗死病史、其他心脏病史(主要是心房纤维性颤动、病态窦房结综合征及肺源性心脏病)、糖尿病史、高血压病史、脑梗死或脑出血病史、慢性肾功能不全病史及吸烟史。再灌注治疗包括经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)、静脉溶栓及心脏搭桥手术。降糖方案包括口服降糖药物、单纯饮食运动控制及胰岛素治疗(包括单独胰岛素或胰岛素联合口服降糖药物治疗)。所有患者均过夜空腹≥8 h,次日清晨抽静脉血,测定空腹血糖、肝肾功能、血脂、心肌酶谱等。血浆血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。根据指证及患方意愿进行静脉溶栓或急诊 PCI(发病 12h内)、择期 PCI治疗及心脏搭桥手术。同时予以抗血小板、抗凝及其他扩张冠状动脉、调节血脂、稳定动脉粥样硬化斑块等治疗。

1.2.2 研究终点 主要终点为院内全因死亡率,次要终点为院内并发症。院内并发症包括肺部感染、心源性休克、泵衰竭。泵衰竭采用 Killip分级。

1.3 统计学分析 使用 SPSS16.0软件包进行分析,正态分布的计量资料以均数 ±标准差(s)进行统计描述。定量资料 2组间比较采用 t检验;计数资料以率和构成比进行描述,采用 Pearson卡方检验。单因素 Logistics回归分析筛查院内死亡及并发症的危险因素,对有意义的变量进行多因素 Logistics回归分析。以 P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料 入选 110例 AMI患者,男性107例(97.27%)。糖尿病组 45例 (40.91%),均为 2型糖尿病,88.89%有糖尿病史(40/45);非糖尿病组 65例(59.09%),其中血糖一过性增高 7例(10.77%)。研究对象平均年龄(73.25±13.92)岁,其中 ≥65岁 80例 (72.73%),＜65岁 30例(27.27%)。

高血压病史在糖尿病组显著增高。2组患者中冠心病史、吸烟史比例均较高,心肌梗死病史和其他心脏疾病史、脑梗死病史及慢性肾功能不全病史亦均占有相当比例,但无显著差异。非 ST段抬高性心肌梗死比率相当,分别为 33.33%和 36.92%。再灌注治疗也无显著差异,但无论是在糖尿病组和非糖尿病组,在致死性心肌梗死患者中再灌注治疗均较少,糖尿病死亡患者中仅有 1例且为静脉溶栓,而非糖尿病死亡患者中无一例再灌注治疗。

糖尿病组空腹血糖较非糖尿病组显著增高,但总胆固醇、三酰甘油、高密度胆固醇脂蛋白、低密度胆固醇脂蛋白、尿素、肌酐及尿酸均无显著差异。见表1。

表1 研究对象的基本临床资料Table 1 Baseline clinica l characteristics

2.2 全因死亡率及院内并发症 糖尿病组死亡率较非糖尿病组死亡率显著增高(28.89%vs12.31%,P=0.028);糖尿病组的肺部感染、泵衰竭 Killip 4级、Killip 3级较非糖尿病组显著增高,分别为51.11%vs 30.77%(P=0.026)、28.89%vs13.85%(P=0.046)、26.67%vs10.77%(P=0.029)。见表2。

多因素Logistic回归分析显示,对年龄、糖尿病、高血压病史及病程、冠心病史及病程、心肌梗死病史、慢性肾功能不全病史、再灌注治疗进行校正后认为:①年龄、糖尿病是 AMI院内死亡的独立危险因素。≥65岁患者死亡风险是 ＜65岁患者的 9.64倍(OR 9.64,95%CI 1.20-77.07 P=0.033),糖尿病 AMI患者的死亡风险是非糖尿病 AMI患者的3.19倍 (OR 3.19,95%CI 1.16-8.80 P=0.025)。②糖尿病和心肌梗死病史是发生 Killip 3级以上泵衰竭的独立危险因素。糖尿病 AMI患者发生 Killip 3级以上泵衰竭的风险是非糖尿病患者的4.12倍(OR 4.12,95%CI 1.64-10.36 P=0.003),有心肌梗死病史患者的风险是无该病病史患者的 3.33倍(OR 3.33,95%CI 0.99-11.17 P=0.051)。

2.3 糖尿病 AMI患者的血糖管理 致死性糖尿病AMI组的空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)及住院期间的平均血糖较非致死性糖尿病 AMI组显著增高,分别为(11.19±4.79 vs7.72±2.51)mmol/L(P=0.026)及(11.72±4.83vs8.27±2.72)mmol/L(P＜0.001)。住院期间除 1例糖尿病 AMI患者因入院血糖正常而未行血糖监测,余 44例(97.78%)均行血糖监测,血糖监测次数的中位数为 36次(8～105次)。入院后仅 30例患者测定糖化血红蛋白(66.67%)。见表3。

入院前未诊断的糖尿病在非致死性糖尿病 AMI组和致死性糖尿病 AMI组中分别为 4例(12.5%)和 1例(7.69%)。非致死性糖尿病 AMI组中,无论入院前或入院后口服降糖药比例均较致死性糖尿病AMI组显著增高,分别是 62.5%vs 23.08%(P=0.018)及 53.13%vs 15.38%(P=0.021);而致死性糖尿病 AMI组中,胰岛素治疗无论入院前或入院后均较非致死性糖尿病 AMI组显著增高,分别是61.54%vs 15.63%(P=0.004)及76.92%vs 40.63%(P=0.029)。

2组中的胰岛素治疗在入院后较入院前均明显增加。非致死性糖尿病 AMI组新增加胰岛素治疗 8例,其中 6例原为口服降糖药,2例为未诊断的糖尿病;致死性糖尿病 AMI组增加 4例,其中 2例原为口服降糖药,另 2例分别为未诊断的糖尿病和单纯饮食运动治疗患者。尤其引起关注的是致死性糖尿病 AMI组中有 2例因为严重低血糖而由原用胰岛素改为口服降糖药,有 1例因为低血糖而由口服降糖药改为单纯饮食控制。住院期间共有 15例患者发生低血糖。2例糖尿病 AMI由频发低血糖诱发,均死亡,其中 1例死于低血糖昏迷。

表3 糖尿病AMI患者的血糖管理Table 3 Glucose management of AMI patients with diabetes

3 讨 论

糖尿病是冠心病的主要危险因素之一,糖尿病患者发生 AMI后出现心血管事件的风险明显大于非糖尿病患者[4]。本研究的军队师级以上干部AMI患者中广泛存在糖代谢异常,糖尿病患者占40.91%。已有研究证实糖尿病与AMI后死亡率增加有关[5],不仅使得 AMI短期死亡率风险增加1.5～2.0倍[6],也是 AMI长期死亡的危险因素[7-9]。Miettinen等[7]研究发现首次发生 AMI的住院患者中,糖尿病组的 28d死亡率较非糖尿病组显著增高,而 28d存活的患者中 1年死亡率在糖尿病组中也显著增高[7]。瑞典研究人员对 1167例患者随访 8年,发现 AMI时已诊断的糖尿病和 AMI后3个月新诊断的糖尿病都是 AMI死亡率强烈的预测因子,而且即使是 FBG受损(5.6≤FBG＜7.0 mmol/L)也与长期预后较差有关[9]。本研究中糖尿病组死亡率显著高于非糖尿病患者(28.89%vs12.31%,P=0.028);糖尿病组的肺部感染、泵衰竭 Killip 4级 、Killip 3级 (51.11%、28.89%、26.67%)均较非糖尿病组(30.77%、13.85%、10.77%)显著增高(P＜0.05)。多因素 Logistic回归分析显示,糖尿病 AMI患者的死亡风险及 Killip 3级以上泵衰竭的发生风险分别是非糖尿病 AMI患者的 3.19倍(OR 3.19,95%CI 1.16-8.80 P=0.025)和 4.12倍(OR 4.12,95%CI 1.64-10.36 P=0.003)。因此糖尿病是 AMI预后的独立危险因素,防治糖尿病和加强血糖管理成为高级干部医疗保健体系中的重要任务。

以往糖尿病与 AMI预后的研究已经证实,血糖包括 FBG、平均血糖及入院时随机血糖的增高均与AMI预后不良显著相关[9-13],尤其是平均血糖意义更大[11]。Kosiborod等[11]的研究 1 6871例 AMI患者发现,平均血糖是院内死亡的预测因子,其预后意义随住院时间的延长而显著增加,即相对于第 1个24h或48h而言,整个住院期间平均血糖价值最高,住院期间持续性高血糖与 AMI院内死亡强烈相关。这意味着高血糖对预后的不良影响贯穿整个 AMI住院期间,对任何一个时间点血糖的监控均具有重要意义。本研究中发现,致死性糖尿病 AMI组 FBG及住院期间平均血糖均较非致死性糖尿病 AMI组显著增高,提示临床医师对伴有高血糖的 AMI应进行充分的危险评估,住院期间进行严密的血糖监测,降糖治疗应早期快速,并与 AMI治疗同步进行。

关于糖尿病 AMI患者降糖治疗的第 1个急性心肌梗死时糖尿病的胰岛素葡萄糖治疗试验证实,胰岛素强化治疗组的死亡率在平均随访 1年(19%vs 26%)和 3.4年(33%vs44%)时显著降低[14-15]。该研究包括 620例有糖尿病病史的 AMI患者,强化治疗组予胰岛素输注至少 24h,而后多次胰岛素皮下注射,其入院后 24h的平均血糖较传统治疗组有显著差异(9.6mmol/L vs11.6mmol/L)。而心肌梗死高血糖的胰岛素强化治疗研究试验中由于胰岛素强化组和传统治疗组第 1个 24h的平均血糖差异无统计学意义(7.83mmol/Lvs8.5mmol/L),2组的院内死亡率、3个月和 6个月死亡率亦无显著差异,但是胰岛素强化治疗组院内心力衰竭的独立风险下降 10%,3个月后再次发生心肌梗死的独立风险下降 3.7%,6个月死亡率在平均 24h血糖≤8.0mmol/L和 ＞8.0 mmol/L患者中分别是 2%和 11%。Goyal等[17]的研究进一步证实第 1个 24h的平均血糖与院内死亡强烈相关。因此高血糖不容忽视,早期降糖具有重要意义。对伴有糖尿病AMI患者应加强住院期间血糖管理,使全天血糖均得到有效控制,尤其应使 24h内的血糖显著下降。

目前大多数指南推荐胰岛素作为 AMI的首选降糖方案。美国心脏协会糖尿病委员会[18]推荐对于 ICU的 ACS患者,不论是否有糖尿病史,只要血糖 ＞10mmol/L即应启动胰岛素强化治疗,最佳目标值为 5～7.8mmol/L。对于非 ICU患者建议胰岛素皮下注射使血糖 ＜10mmol/L。本研究中 51.11%的糖尿病 AMI患者入院后接受胰岛素治疗,其中非致死性糖尿病 AMI组为 40.63%,致死性糖尿病AMI组为 76.92%。绝大多数糖尿病 AMI患者均进行了严密的血糖监测(97.78%),血糖监测次数的中位数为 36次。表明糖尿病在临床医疗保健中已得到高度重视,但胰岛素降糖尚需得到进一步的关注。本研究的血糖监测方案并未统一。部分患者全天餐前、餐后血糖均进行测定;但部分患者只查FBG或某一餐后血糖,还需对血糖监测方案予以进一步标准化和规范化。

胰岛素虽然降糖效果显著,但降糖时需警惕发生低血糖。多项研究均已证实在糖尿病患者中血糖与 AMI死亡率的关系呈 “U”[19-20]或 “J”[11]型曲线,即高血糖和低血糖均与死亡率增加有关。研究表明住院期间平均血糖 ＜3.9mmol/L时院内死亡风险显著增高[8]。Svensson等[21]的研究显示糖尿病急性冠状动脉综合征患者住院期间的低血糖(≤3.0 mmol/L)与 2年死亡风险增加有关。以上均提示防治低血糖与控制高血糖同样重要。本研究中 2例AMI患者由低血糖诱发,均死亡,其中 1例死于低血糖昏迷。住院期间共有 15例患者发生低血糖。因此在降糖过程中需评估低血糖风险,根据患者整体危险水平确定个体化的血糖控制目标,对高危患者采取相对宽松的降糖策略,切实避免不良事件发生。

本研究中入院前未诊断的糖尿病患者占11.11%,入院 后的 HBA1C测 定只有 30例(66.67%),研究证实 HbA1c每升高 1%,心肌梗死的发生风险就独立升高 19%(95%CI 14-23)[19],AMI时 HbAlc升高是影响住院期间心力衰竭及病死率的独立危险因素[20],并与心肌梗死后的长期死亡率相关,相对风险 1.07(95%CI 1.01-1.21)[14],HBA1C对预测心血管事件及判断预后具有重要价值。因此,对该人群应加强糖尿病筛查,在全面控制心血管危险因素的过程中开展常规HBA1C检测。

由于本研究为回顾性观察研究,缺少关于降糖方案的前瞻性设计,样本量较小也是本研究的不足,因此对于探讨降糖治疗及不同的降糖方案对 AMI预后的影响尚不能提供更多信息。尽管如此,本研究证实军队高级干部 AMI患者中糖尿病发病率高,糖尿病 AMI患者预后较差。师职以上干部在军队现代化建设过程中肩负重担,工作压力大,生活紧张不规律,又处于糖尿病及心血管疾病好发年龄,故加强该人群日常及 AMI发病时的血糖管理,尽早识别糖尿病并积极控制血糖、保护胰岛细胞功能对改善我军高级干部心血管预后具有重大意义,是切实做好医疗保健工作的重要方向。

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