腹腔镜下全子宫切除术与经腹全子宫切除术的比较

李 强,王雯雯,凌静娴,周 白,周怀君

腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy,TLH)是指在腹腔镜下游离全子宫,经腹腔镜或经阴道缝合阴道残端,即子宫切除过程在腹腔镜下完成,现已被广泛用于临床[1]。有研究表明,TLH术后患者恢复快,生活质量较高,但其并发症发生率也要高于传统的经腹全子宫切除术(total abdominal hysterectomy,TAH)[2-4]。本文对我院 75例 TLH与 173例 TAH患者的临床资料进行回顾性对比分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料及分组 2010年 1至 12月,我院收治 75例 TLH患者和 173例 TAH患者,将其分为 2组,TLH组 75例,年龄 34～68岁,平均年龄(46.7±4.75)岁;其中子宫肌瘤 37例,子宫腺肌病 24例,功能失调性子宫出血 6例,宫颈上皮内瘤变Ⅲ级 5例,子宫内膜癌Ⅰa期 3例。子宫大小平均为 (9±1.65)周。TAH组 173例,年龄 33～77岁,平均年龄(48.6±5.43)岁;其中子宫肌瘤 93例,子宫腺肌病 34例,功能失调性子宫出血 21例,宫颈上皮内瘤变Ⅲ级 13例,子宫内膜病变 8例,滋养细胞疾病 4例。子宫大小平均为(10±3.51)周。2组患者的年龄及子宫大小无显著性差异。

1.2 手术麻醉方式 2组患者均为气管插管静吸复合全身麻醉。

1.3 术前准备 患者术前常规阴道冲洗 3次,术前常规灌肠、禁食,备皮。

1.4 手术方式

1.4.1 TLH组 患者取膀胱截石位,消毒腹部及会阴、阴道后铺无菌巾,留置导尿管,2把巾钳钳夹并尽量上提脐两侧腹壁。于脐孔正中或上缘做纵行或横行切口,长约 1.0 cm,直接缓慢垂直旋转置入 10 mm Trocar及 0°腹腔镜,进入腹腔后快速充气,形成气腹,维持腹压 14mmHg。在麦氏点、反麦氏点分别穿刺置入 5mm Trocar 2枚,在脐水平线稍下方左旁腹中线 2～3 cm处,穿刺置入 10mm Trocar 1枚,腹腔镜置入后检查患者盆腹腔状况。助手经患者阴道置入杯状举宫器,具体操作如下:明确子宫位置,探针了解子宫深度,置入导引杆,其长度与宫腔深度相等;将杯状举宫器的螺旋操纵杆顺导引杆逐步旋入宫颈及宫腔内。根据患者宫颈直径将相应型号的举宫杯放入阴道穹隆部,举宫杯边缘符合阴道前壁短、后壁长的生理特点,可套紧全部宫颈。托起阴道穹隆处,固定好螺旋操作杆,由助手挟持手柄部分,顶起并摆动子宫。用双极电凝钳或超声刀钳夹、凝固,并剪断双侧子宫圆韧带至膀胱腹膜返折处;同法处理输卵管峡部及卵巢固有韧带后,将子宫平举上推,利用举宫器将前穹窿顶起,镜下锐性分离膀胱腹膜返折并将膀胱推下,达穹窿稍下方。剪开阔韧带后叶,暴露子宫血管。平子宫峡部用双极电凝钳或超声刀钳夹,凝固后剪断两侧子宫血管。紧贴子宫颈用双极电凝钳或超声刀电凝、剪断子宫骶骨韧带,同法逐步处理主韧带。助手将举宫器上推顶起穹窿,从前穹窿开始,用电凝钩沿宫颈杯缘环切阴道穹窿,切除子宫。自阴道取出子宫,也可使用粉碎机取出。将患者阴道塞入一内置纱布巾的手套以防漏气,再次充气后镜下 3.0可吸收线缝合阴道残端,检查创面无出血,取出阴道内手套,或者直接经阴道缝合残端,结束手术。

1.4.2 TAH组 按常规手术操作步骤进行。

1.5 统计学分析 采用 SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数 ±标准差(s)表示,2组均数比较采用 t检验,以 P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者研究资料比较 见表1。

表1 2组患者研究资料比较

2.2 手术时间及术中出血 TLH组手术时间为105～160min,平均为(125±15.7)min,TAH组为70～120min,平均为(88±10.3)min,显著长于 TAH组(P＜0.01)。TLH组术中出血量 50～500 ml,平均(150±32.35)ml,TAH组为 100～800 m l,平均(210±77.35)m l,显著少于 TAH组(P＜0.01)。

2.3 术后恢复情况 TLH组患者术后肠蠕动恢复时间为 12～48h,平均(20.18±4.12)h,TAH组为36～72h,平均(46.42±6.31)h,显著少于 TAH组(P＜0.01)。TLH组患者术后住院时间为 3～5d,平均(3.92±0.83)d,TAH组为 5～10 d,平均(5.71±1.24)d,显著少于 TAH组(P＜0.05)。

2.4 术后随访 术后 1、3、6个月门诊随访,给予阴道检查及 B超检查,TAH组 4例患者腹部伤口愈合不良,清创换药后愈合,5例阴道残端肉芽增生,无其他并发症。

3 讨 论

20世纪 80年代后期,腔镜技术有了突飞猛进的发展,尤以腹腔镜技术的发展最为突出,其技术日趋成熟[5-6]。凡需进行剖腹的手术,基本均有腹腔镜下完成的报道[7-9]。1988年,自 Reich医师施行了首例 TLH[10]至今,TLH已是一种比较成熟的手术方式。

传统的 TAH和 TLH存在着各自的优、缺点[2-3,11-12]。TLH具有术中出血少、术后恢复快、患者住院时间短的优势,但其手术时间较长,并发症发生率略高于 TAH,而且直接医疗费用较高。

TLH的优点:在不开腹的情况下同样达到解除症状、治疗疾病的目的,同时较大限度地保证了腹壁正常完整性,也避免了腹部手术瘢痕形成,与 TAH一样无任何严重的术中及术后并发症,且术野不暴露于空气中,借助摄像系统,手术野暴露比传统手术充分,切开、结扎、止血主要靠电凝完成,盆、腹腔受到的干扰少,内环境保持相对稳定,使患者受到的创伤小于开腹手术,胃肠道功能恢复快,术后患者恢复快,住院时间明显缩短[13]。本文结果充分显示,从术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后住院天数等比较,TLH组明显优于 TAH组,而在手术并发症方面,2组则无明显差异。虽然在手术时间上 TLH组长于 TAH组,但是随着术者手术技巧的逐步熟练和提高,以及举宫杯、超声刀及 Ligasure等器械的逐渐普及,TLH的时间会进一步缩短,而术中组织的损伤及出血量也会进一步减少[14]。

对于 2种术式的选择,除根据疾病及患者本身的特点选择合适的术式外,另外一部分因素则在术者本身的手术熟练程度。近年来,开腹手术呈逐渐减少的趋势,而规范的腹腔镜下手术则逐渐普及[11,15]。

TLH是一种理想的全子宫切除术式,具有出血少、恢复快、术后并发症少、安全性高等特点。而随着医疗水平的进一步发展,TLH将会得到进一步普及。

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