腹腔镜下妇科手术两种麻醉方法的对比研究

刘德爱，彭方武

1.广东省中山市西区医院麻醉科，广东中山 528411；2.陕西省汉中市西乡县中医院，陕西西乡 723500

腹腔镜下镜检及手术在妇科应用日益广泛，它具有创伤小、术野清楚、术后粘连少、恢复快等优点。但其手术必须在二氧化碳气腹下操作，给麻醉带来一定的风险，使麻醉的管理具有一定的特殊性，既要麻醉平面合适，又要保证呼吸与循环等生理功能的相对稳定。本文对2003～2010年中山市西区医院和汉中市西乡县中医院的200例妇科腹腔镜手术进行了连续硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉，二者均辅以异丙酚静脉麻醉下手术，进行分组观察、比较，并予以总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例均为ASAⅠ～Ⅱ级患者，无心肺疾病，血生化、肝肾功正常。 年龄 23～51岁，平均 32岁；体重35.5～87.0 kg，平均48 kg。病种手术分类见表1。将其随机分成两组，Ⅰ组为连续硬膜外麻醉组，Ⅱ组为腰-硬联合麻醉组，每组各100例。两组患者年龄、体重、手术方式、手术时间差异无统计学意义，具有可比性。

表1 病种手术分类

1.2 麻醉方法

术前常规严格禁饮食6 h以上，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，清洁肠道，留置尿管。进室后准备好全麻及抢救设备，开放静脉通道，快速静滴平衡盐500 ml，在侧卧位行L1～2硬膜外或L3～4腰-硬联合麻醉穿刺，给试验量或腰麻药，成功后平卧。硬膜外麻醉在无腰麻征象情况下，根据麻醉平面分次给足全量，麻醉平面控制在T6平面，保持生命体征平稳，皮肤消毒前静注咪唑安定3～5 mg，使患者安静入睡，给予鼻导管或面罩吸氧。在准备好腹腔镜所有设施并进行二氧化碳气腹前（一般在硬膜外或腰-硬联合麻醉后20～30 min后），快速静注异丙酚1.5～2.0 mg/kg，使患者迅速进入全麻状态。之后持续静滴用5%葡萄糖配制的0.2%异丙酚溶液，速度 4～12 mg/（kg·h），以患者个体对异丙酚的反应情况调节，二氧化碳气腹压力设置在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术中可根据患者生命体征变化情况追加咪唑安定3～5 mg，结束盆腔内手术操作即停止静脉麻醉。硬膜外麻醉用药为每40分钟追加一次1.66%利多卡因5 ml或0.5%罗哌卡因5 ml，腰-硬联合麻醉者2 h后硬膜外追加1.66%利多卡因5～10 ml或0.5%罗哌卡因5～10 ml。

1.3 效果评价及监测项目

观察麻醉效果、肌松程度及牵拉反应。常规全程多功能心电监护仪监测血压、心率、呼吸、ECG、SpO2等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（）表示，组内及组间比较采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间30～210 min，平均70 min。麻醉药总量：硬膜外用药，1.33%～1.66%利多卡因，最少15 ml，最多35 ml或0.5%罗哌卡因15 ml；腰-硬联合麻醉用药，0.5%布比卡因2.0～2.8 ml，有15例2 h后硬外追加用药。静脉用药：咪唑安定5～10 mg，异丙酚300～600 mg。两组患者麻醉效果均为优良，肌松良好，术中BP、心率、SpO2、ECG等监测指标情况见表2。

表2 两组气腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的变化比较（）

表2 两组气腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的变化比较（）

注：与术前、麻醉后相比，*P＜0.01；与Ⅰ组相比，**P＜0.01；与术前、麻醉后相比，▽P＞0.05

组别 项目 术前 麻醉后 气腹后5～10 min 术中Ⅰ组（n=100）Ⅱ组（n=100）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）17.8±3.19.8±1.184.3±6.898.4±1.318.5±2.210.1±1.283.2±5.898.6±1.216.2±2.28.1±1.388.2±7.296.2±1.617.2±2.87.8±1.278.6±6.197.2±2.124.5±2.6*13.2±2.8*99.8±11.3*93.5±2.8*18.2±3.3**▽9.2±0.9**▽85.3±3.6**▽95.8±1.7**▽17.1±2.19.4±0.786.1±7.497.6±1.419.0±2.510.5±1.682.4±8.198.5±1.5

在二氧化碳气腹后5～10 min内硬膜外麻BP波动较大，较术前、麻醉后差异有高度统计学意义（P＜0.01），腰-硬联合麻醉较术前、麻醉后差异无统计学意义（P＞0.05），但与硬膜外麻醉比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。HR硬膜外麻醉气腹前后5 min变化较大，心率增快者居多，一过性心动过速者 20例，最快达 140次/min（3例），5～10 min平稳在 110次以下，4例出现心动过缓，最慢至56次/min，心动过速及心动过缓均未给特殊药物处理。Ⅰ组SpO2有20例一过性＜94%，3例达80%，经托下颌及面罩吸氧或调节气腹压力，3 min恢复到94%以上。ECG监测有2例术中出现偶发室早。术中出血 10～200 ml，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），无一例输血。盆腔内操作结束时即停止异丙酚静滴。10 min内清醒者52例，20 min清醒者120例，剩余者30 min内全部清醒，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后躁动不安者22例（硬膜外麻醉占18例），经静注安定后安静；全部病例无麻醉并发症发生，术后3～4 d出院。

3 讨论

腹腔镜手术需要在气腹下操作，二氧化碳气腹及腹腔镜手术对人体生理功能，尤其是对呼吸、循环系统影响远比开腹手术更为重要，对消化系统也有一定的影响[1]，增加了患者的风险和麻醉管理的难度。其手术特殊性带来一系列的病理生理改变，如何正确选择麻醉方式就成为了手术至关重要的一步，在满足手术要求的同时，还要保证患者围术期处于最佳状态，以往麻醉以全麻手术居多[2]。既要满足麻醉范围较广的要求，又要将对生理功能影响减少到最小，也就是如何达到平衡麻醉，麻醉学者进行了多方尝试，从气管内插管实施全麻到硬膜外麻醉。我院所采取的连连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉加静脉麻醉实施于盆腔内手术，操作相对容易，减少了全麻插管等引起的副损伤，在适当的气腹压力下，保留自主呼吸，充分供氧。本组200例的腹腔镜妇科手术在多功能的心电监测下，维持患者的生命体征及SpO2的稳定，无一例麻醉并发症发生。当然，由于二氧化碳气腹时腹内压的升高以及二氧化碳本身对生理功能多方面的影响，应当随时做好心肺复苏的准备，以防万一。

开腹手术一般都可在硬膜外麻醉下施行，平面可随穿刺位置及麻醉剂容量来调整，为消除腹腔内脏牵拉反应，麻醉平面须达到T6平面高度[3]，人工气腹对腹膜的牵拉达到的平面已到T4水平，盆腔手术单纯在硬膜外麻醉或腰麻下达到此平面，势必需要较大容量局麻药，阻滞平面过广，将对血液动力学造成更大影响[4-5]，因此，必须在适当的全麻下才能消除。笔者根据患者情况两组均应使用适量咪唑安定和异丙酚，即可达到这种需求，前者具有水溶性、清除半衰期短、安全限度宽等特点，异丙酚是一种快速、短效静脉麻醉剂，诱导起效快、诱导平稳，作用时间短，苏醒迅速平稳，无肌肉不自主运动，苏醒过程无兴奋及恶心呕吐、呃逆等副作用。术中异丙酚、咪唑安定的代谢快，其使用有利于气腹后脑部循环的改变，减少脑耗氧量[6]。近年来广泛应用于腹腔镜检查及腹腔镜手术的全麻诱导和麻醉维持，咪唑安定与异丙酚结合用于静脉诱导可减少后者用量，但用量过大，可能会对呼吸有一定的抑制作用，本组病例用量在0.2 mg/kg以下（2次用量），对心血管反应轻微，血压波动在30%以内。术后燥动不安者多因高碳酸血症所致，给予吸氧、镇静均好转，恶心呕吐可因高碳酸血症引起胃酸pH升高所致。

腹腔镜手术麻醉的最大风险在于二氧化碳气腹吸收对呼吸、循环系统的影响，二氧化碳吸收及气腹引起肺通气的改变。使血二氧化碳分压增高，以及腹内压增高引起的胃反流，二氧化碳气腹引起胃酸的增加带来的各种并发症。腰-硬联合麻醉在继承硬膜外麻醉优点的基础上，较其腰骶神经阻滞更充分，运动神经阻滞完全，肌松满意，降低交感神经张力，引起的血管扩张可以部分代偿气腹刺激引起的外周阻力增加[7]，改善内脏微循环。配合异丙酚静脉麻醉，保留自主呼吸，有利于自身调节，生命体征更平稳，麻醉效果佳，并发症少，苏醒快而安全，且可配合术后硬膜外镇痛，有利于术后护理，是一种较为理想的麻醉方法。

[1]石慧文,兰自侃,杨瑞,等.二氧化碳气腹下行胆囊切除术对胃粘膜二氧化碳分压及PH值的影响[J].临床麻醉学杂志,2002,18(10):517.

[2]杭燕南,庄心良.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:883.

[3]李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:227.

[4]张汝全.咪唑安定与异丙酚联合应用于术中镇静的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2001,17(7):389.

[5]梁小蕾.连续硬膜外麻醉分娩镇痛产程观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(6):81-82.

[6]叶平安.实用麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:329.

[7]钟惠芳,赵普文.腹腔镜术中不同时期气腹压力对循环呼吸及血气参数的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(6):351-354.