糖尿病足溃疡患者综合疗法疗效观察

刘春艳 张志军

（北京市丰台区西罗园社区卫生服务中心，北京 100075）

糖尿病足是导致糖尿病患者致残的严重慢性并发症之一，是由于糖尿病引起的血管和神经病变，导致动脉灌注不足和微循环障碍而引起足部溃疡、坏疽等下肢严重病变[1]。本文观察了城市社区58例糖尿病足溃疡患者综合治疗的疗效情况，发现早期诊断、早期治疗、不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可以减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年12月至2007年12月在北京市城区某一社区卫生服务站首诊时发现的患者，符合WHO诊断标准的58例糖尿病足患者，其中1 型糖尿病8 例，2型50 例，男性38例，女性20例；合并高血压20 例，并发糖尿病心脏病18例，合并糖尿病肾病9 例，合并糖尿病眼病21 例，。发病年龄40～88岁，平均58.3岁；病史5 年以下16例，5～20 年42 例。按治疗方法分随机为综合治疗组、对照组各29 例。

1.2 方 法

①一般治疗：限制患者足部活动，减少体重负荷，抬高患肢有利于下肢血液循环。严格控制高血糖、高血脂、高血压。及时诊治并控制血糖，是预防糖尿病足的第一道防线。血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制，故代谢控制是治疗糖尿病足的基础。②改善微循环：给予654-2 20～30mg加入500mL生理盐水中静脉滴注，1次/d，25d为1个疗程。间隔5d可以做第2个疗程直至痊愈。③营养神经：给予弥可保500μg，肌内注射，每天1次，4周为1个疗程。④抗感染：根据药物敏感试验结果选用合适的抗生素。革兰阳性球菌感染可使用半合成青霉素或头孢菌素等，混合感染可使用喹诺酮类或大环内酯类抗生素，如果感染严重可选用第三代头孢或抗β内酰胺酶类药物。如果发现有耐药金葡菌感染可选用万古霉素。对疑有深部厌氧菌感染者，应可加用甲硝唑。感染在糖尿病足的病程进展极其重要，应尽早采用抗感染治疗，特别是伴有血管病变的糖尿病足溃疡感染者，极易发展成骨髓炎、蜂窝织炎和坏疽，抗炎治疗是保全肢体、减少全身并发症的重要治疗措施。⑤清创换药：由胰岛素4～8 单位、654-2 10mg、庆大霉素80万～160 万单位组成三联液。一般在清创处理后，用3%过氧化氢适量清洗创面，再用生理盐水擦拭，然后或将三联液稀释适度后湿敷伤口上，然后覆盖无菌方纱或棉垫并以胶布固定。开始一周内每日换药一次，以后可以隔日一次或根据患者病情而定。这样既可以更好的控制血糖、抗菌，还可以改善局部血液循环，以促进溃疡面愈合。⑥高压氧治疗属于安全无创伤的治疗，在排除禁忌证后，糖尿病足患者可以接受高 压氧治疗，尤其适应于病变分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡。通常使用2～2.5个绝对压，每次90min，每天1～2次。对照组在一般治疗的基础上，给予局部换药治疗。

2 结 果

综合治疗组与对照组疗效比较见表1。

表1 综合治疗组与对照组治愈例数比较( n，%)

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病常见的严重的并发症之一，在肢体慢性缺血疾病中是治疗困难和致残率最高的一种疾病[2]。意大利医学会对1107例糖尿病足患者进行为期8年的前瞻性研究表明：最终结局是溃疡、截肢和死亡。美国糖尿病足患者的截肢率占所有非外伤性截肢的50%，65岁以上的糖尿病患者截肢率达10%[3]。据统计，在我国糖尿病足患病率为0.9%～14.5%。由于其治疗复杂，困难大，很多患者将会面临着截肢的危险，严重的影响了这一群体的健康和生活质量。糖尿病足是糖尿病引起的血管病变及运动、感觉、自主神经为主的神经病变导致的并发症，其单一治疗效果差，需考虑多方面的综合治疗。目前，随着社区卫生服务模式及其服务内容的不断深化，城市社区的糖尿病足患者完全有条件在社区站或通过建立家庭病床、医护人员上门服务等方式进行综合治疗，包括控制糖尿病，改善微循环，改善末梢神经功能障碍，抗感染，局部应用庆大霉素、胰岛素及654-2清创换药，转介行高压氧治疗等。本文数据显示，综合治疗组2个月内治愈率为89.65 %，3个月内治愈率为93.1 %。而对照组2 个月内治愈率为31.04 %，3 个月内治愈率为68.97%，两组比较，有显着性差异（P＜0.05）。

3.1 在综合治疗组中，为达到改善肢端供血的目的，应用了654-2局部加全身用药。654-2是一类阻断M胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似或稍弱，能使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），具有扩血管和改善全身或局部微循环的作用。

3.2 综合治疗组应用弥可保（甲钴胺）等营养神经的药物，此类药物维生素B12谷酰胺制剂，维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶，此酶参与神经细胞用于组成轴突的结构蛋白合成，卵磷脂与髓鞘、核糖体膜、线粒体膜、突触及受体等功能直接有关，补充弥可保（甲钴胺）等营养神经的药物是促进病变部位的神经修复，促进毛细血管再生及改善局部血液循环。

3.3 清创换药在糖尿病足溃疡患者治疗过程中至关重要。以往单纯的清创换药只能起到创面清洁、干燥和引流等作用，本文作者采用胰岛素、654-2、庆大霉素三联液联合治疗除了达到以上效果外，更重要的是：胰岛素有利于糖的利用、蛋白质的合成及钾进入细胞，减轻组织水肿，促进肉芽上皮组织生长，缩短溃疡愈合时间；654-2 则扩张血管改善局部微循环，增加供氧供血作用；庆大霉素也有局部抗炎作用[4]。

3.4 高压氧治疗在治疗中起到了不可缺少的辅助作用。高压氧能提高血液和组织的氧分压，增加血氧有效弥散半径，改善闭塞血管远端组织的缺氧状态；促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环建立，增加患肢血供；高压氧还能使红细胞氧合作用增加，降低全血及血浆粘度和血小板聚集率，增加红细胞变形能力，起到改善患肢血液循环的作用。鉴于以上分析及两组疗效对比，综合治疗为城市社区居民糖尿病足溃疡的有效治疗手段之一，疗效较为显着，在城市社区站具有一定的推广价值。

[1]糖尿病足国际临床指南 国际糖尿病足工作组编写;许樟荣,敬华译.定义与标准[M].北京:人民军医出版社,2003:6-9.

[2]刘新长.实用内分泌学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:354-356.

[3]Assal JA,Albeanu A,Peter-Riesch B,et al.Cost of trainng a diabetes mellitus patient.Effects of the prevention of a mputa-tion[J].Diabete Metab,1993,19(5):491.

[4]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京:科学出版社,1999.:1373