不同剂量戊乙奎醚对老年人术后早期认知功能障碍的观察

陈 华 张泽旺

（福建省南平市二医院麻醉科，福建 南平 354200）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手术后出现定向、思维、记忆、注意力等认知能力的改变[1]。POCD的发生机制目前尚不清楚，但已有研究表明高龄是引起POCD 的高危因素[2]。近几年，术前使用抗胆碱麻醉药物是否对老年患者术后认知功能产生影响，受到众多学者关注。盐酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride）是一种新型抗胆碱药，对心脏M2 受体无明显作用，对M1 和M3 受体具有高度的选择性，作为麻醉前用药比传统的抗胆碱药具有更加明显的优越性，但其对术后精神功能的影尚未明确。本研究拟探讨麻醉前应用盐酸戊乙奎醚对老年人术后早期认知功能的影响，为临床术前用药提供安全依据。目前临床上用于评价认知功能的方法主要采用简易智力状态量表（Minimental state examination，MMSE）[3]，该方法排除了情绪和神志异常等因素的干扰，侧重于大脑功能的认知方面，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，本实验即是采用该评分方法对患者进行认知功能评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择年龄＞65岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，男性84例，女性40例，骨科下肢手术46例，下腹部（阑尾、疝气、膀胱、前列腺）手术78例。124例患者随机分成3组，Ⅰ组42例，男28例，女14例，年龄（70±5），体质量（50±7）kg；Ⅱ组42例，男28例，女14例，年龄（69±5），体质量（52±6）kg；Ⅲ组40例，男28例，女12例，年龄（71±5），体质量（52±5）kg。三组患者受教育年限为6-9年，均排除中枢神经系统疾病，术前均未服用镇静药和抗抑郁药，124例患者在术前1天以MMSE[3]行认知功能测定，Ⅰ组为（25.2±1.9），Ⅱ组为（25.3±1.8），Ⅲ组为（25.1±1.9），三组患者性别、年龄、体质量、受教育年限、MMSE评分差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 为排除全麻术后引起的烦躁与POCD造成干扰因素均采用腰硬联合麻醉。麻醉前10min，Ⅰ组 （对照组 ）静脉注射生理盐水1mL；Ⅱ组盐酸戊乙奎醚注射液，0.5mg稀释成1mL静脉注射；Ⅲ组静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液1.0mg/mL。3组患者行腰椎L2～3或L3～4穿刺，单次腰麻给药0.75%布比卡因1～1.5mL，硬膜外维持药为2%利多卡因，辅助静脉给药氟哌利多2.5mg+哌替啶25mg，术中维持血压不低于基础血压的30%，术后均采用硬膜外自控镇痛（罗哌卡因179.8mg/20mL+舒芬太尼40～50μg+恩丹西酮8mg）/100mL。

1.2.2 认知功能测试标准分别在术后48h内对所有患者进行MMSE测试。计算所有患者各测验项目术前测验值的标准差，以每位患者本人术前测验值为对照。术后与术前测验值相比较，功能降低等于或超过1个标准差时，判断该功能出现术后降低；24～30分属于正常，21～23分属于轻度，14～20分属于中度，≤13分属于重度。

1.2.3 统计学方法

2 结 果

2.1 三组患者麻醉时间，手术时间，液体出入量均无明显统计学差异。有4例患者（Ⅰ组1例，Ⅱ组2例，Ⅲ组1例）术后拒绝行MMSE评分测定排除在统计外，术后POCD发生率及MMSE评分结果，见表1。

表1 三组患者术后POCD发生率及MMSE评分结果比较（±s）

表1 三组患者术后POCD发生率及MMSE评分结果比较（±s）

术后48h内MMSE评分对照组 41 25.2±1.9 6 (14.6) 22.6±1.8戊乙奎醚0.5mg 40 25.3±1.8 6 (15.0) 22.3±2.0戊乙奎醚1mg 39 25.1±1.9 13(33.3) 20.8±2.0组别 例数 术前MMSE评分术后发生POCD例数 (率%)

2.2 从表中可以看出Ⅰ对照组（生理盐水组）和Ⅱ组（戊乙奎醚0.5mg）术后POCD发生率及术后48hMMSE评分无明显统计学差异（P＞0.05），Ⅲ组（戊乙奎醚1mg）术后POCD发生率明显增高但与Ⅱ组相比不呈正相关，术后48h内MMSE评分与Ⅰ组Ⅱ组相比下降，具有明显统计学差异（P＜0.05）。本研究结果显示：术前用药戊乙奎醚（长托宁）增加到一定剂量（1mg）对老年人术后精神功能有明显影响，增加术后POCD的发生率。

3 讨 论

本研究结果表明，各组患者在术后均有 POCD发生，与对照组相比，0.5mg盐酸戊乙奎醚作为麻醉前用药没有增加老年人术后 POCD的发生率。目前 POCD 的发病机制尚不清楚，其影响因素众多，如年龄、手术类型、术前用药、 围术期低血压、 围术期阿片类药的用量以及不同全身麻醉药物等都可能和POCD 有关[4]。为排除以上相关因素对实验结果的干扰，本研究制定了实验对象的入选条件，同时在麻醉方法，手术种类，术中生命的管理，及术后镇痛等尽量做到组间一致。

有研究报道术后认知功能障碍POCD可能与中枢胆碱能通路抑制后造成学习，记忆功能障碍有关[3]。术前抗胆碱能药物可干扰脑信息的存储过程，特别是随着抗胆碱药物剂量增大，导致记忆功能损害[5]。大剂量的戊乙奎醚可能与其全面的中枢与外周抗毒蕈碱型（M1、M3）受体作用，并且血浆峰值浓度高（是阿托品的2倍），半衰期长（是阿托品的2.6倍，是东莨菪碱的3.5倍），从而产生高效持久的抗胆碱作用干扰了神经中枢的乙酰胆碱效应有关。 研究证明随着年龄增长，中枢对抗胆碱药物愈加敏感，这也使老年人的术后认知功能更易受术前抗胆碱药物的影响[6]。但较小或适当剂量戊乙奎醚（0.5mg iv）对老年人术后精神状况未发现明显影响或明显不良反应，其可能机制与该药并不明显增加葡萄糖与胆碱的血脑屏障通过，从而避免对大脑代谢的干扰有关。并且戊乙奎醚对起负反馈调节的M2受体作用不明显，对心率无影响，不增加心脏的额外氧耗，对有心肌缺血的老年患者具有一定的心脏保护作用 ，同时它可作用于肺部的M3受体，舒张支气管平滑肌，在一定程度上可改善老年人的阻塞性通气功能障碍。因此戊乙奎醚作为老年人的术前用药比传统的抗胆碱药更具有优越性。

结合本试验结果表明老年人术前使用常规剂量的盐酸戊乙奎醚是一种较为安全的用药方式，而较大剂量的戊乙奎醚则增加老年人术后认知功能障碍的发生率，但术后POCD发生率增高与戊乙奎醚剂量增加相比不呈正比关系。

[1]Dodds C,Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth,1998,81(3):449-462.

[2]Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2005,95(1):82-87.

[3]庄心良,曾因明,陈泊銮.现代麻醉学[M].3 版.北京: 人民卫生出版社, 2003:2233-2250.

[4]蔡一榕,薛张刚,朱彪.患者术后认知功能障碍的危险因素分析[J].临床麻醉学杂志,2006,22( 8 ): 608-610.

[5]AncelinML,De Roquefeuil G,Ritchie K,et al.Anesthesia and post operat ive cognitive dysfunction in the elderly :a review of clinical and epidemiological ob servations[J].Rev Epidemiol Sante Publique,2000,48(5):459-472.

[6]Kratz CD,Sch leppers A,Iber T, et al.Pharmacological peculiarities and problem swith older patients[J]Anaestheist,2005;54(5):467-75.