“指南”对慢性咳嗽病因学诊断和治疗的有效性观察

何智敏 江广理 谢灿茂

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

慢性咳嗽是临床最常见的呼吸道症状，其病因复杂，容易误诊误治。2005年中华医学会呼吸病学分会哮喘组颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》[1]。本研究对92例慢性咳嗽患者进行研究，观察“指南”对慢性咳嗽病因学诊断和治疗的有效性。

1 对象与方法

1.1 对 象

收集自2006年3月至2010年8月于广州中山大学附属第一医院呼吸专科门诊和综合专科门诊就诊的慢性咳嗽患者。均符合入选标准：①以咳嗽为主要症状，咳嗽时间超过8周，X线胸片正常。②年龄≥14岁。③非吸烟或戒烟4个月以上，戒烟后仍然咳嗽者。④近8周内无呼吸道感染或8周后仍然咳嗽者。⑤非怀孕妇女。

1.2 方 法

符合上述入选标准的患者，参考2005年中华医学会呼吸病学分会哮喘组颁布的《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》中慢性咳嗽病因诊断程序和原则（进行适当的修订）进行诊断和治疗。登记了完整的临床资料，包括咳嗽病程、性质、时相及伴随症状、检查结果、治疗反应及随访情况等。随访追踪不少于2月（每周随访一次，部分电话随访）。根据患者特异性治疗反应，确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查。

咳嗽观察标准[1]，①日间咳嗽评分标准：0=无咳嗽；1= 1～2次短暂咳嗽；2= 2次以上短暂咳嗽；3=频繁咳嗽，但不影响日常活动；4=频繁咳嗽，影响日常活动；5=严重咳嗽，不能进行日常活动。②夜间咳嗽评分标准[1]，0=无咳嗽；1=仅在清醒或将要入睡时咳嗽；2=因咳嗽导致惊醒1次或早醒；3= 因咳嗽导致夜间频繁惊醒；4= 夜间大部分时间咳嗽；5= 严重咳嗽不能入睡。③诊断性治疗效果评定观察标准：日间咳嗽、夜间咳嗽积分减少≥2分—有效，继续原治疗方案；2周后咳嗽积分减少＜2分，选择性进行相关检查；日间咳嗽、夜间咳嗽积分≤1分终止观察。④疗效评价：临床控制：咳嗽消失或日间咳嗽、夜间咳嗽积分≤1分。显效：咳嗽日间咳嗽、夜间咳嗽积分减少≥2分。无效：咳嗽症状减轻不明显，咳嗽评分变化不大。

1.3 慢性咳嗽部分病因的诊断标准和治疗参考“指南”。

1.4 统计学处理

采用描述性统计分析，病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示。病因总数系单病因和复合病因的总和。计量资料以平均值±标准差表示。

2 结 果

共收集92例完整资料患者，男46例，女46例，平均年龄（45.96±12.43）岁（16～68岁），咳嗽时间均超过8周，平均咳嗽时间（16.38±10.43）个月，（3～126个月）。平均随访时间（10.45±4.77周）除2例少见病因随诊1周外，所有病例随诊≥8周。

92例患者中确诊89例（96.7%）。单一病因79例（85.8%），2重病因8例（8.7%），3重病因2例（2.2%），病因未明3例（3.3%）。包括复合病因在内，总计104例次慢性咳嗽病因，诊断14种疾病。其中咳嗽变异性哮喘29例次，鼻后滴流综合征19例次，胃食管反流性咳嗽18例次，变应性咳嗽16例次，嗜酸粒细胞性支气管炎8例次，其他少见病因共11例，未明原因3例。见表1。

表1 104例次病因分布情况

表2 各确诊病因组针对病因治疗效果

89例确诊患者经过针对病因治疗后，82例（92.1%）患者咳嗽症状得到临床控制；7例（7.9%）咳嗽症状减轻。见表2。

3 讨 论

慢性咳嗽是指咳嗽时间≥8周，以咳嗽作为唯一或主要的症状，胸部X线检查无明显异常者。慢性咳嗽病因复杂，临床上仅依据病史、体格检查及胸片等常规检查，常常无法获得快速明确的诊断。不少患者被长期误诊或漏诊。

临床上遵循一定的咳嗽诊断程序对慢性咳嗽患者进行病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键。1981年起，国外对慢性咳嗽先后制定了各项诊治指南[2]。2005年，中华医学会呼吸病学分会制定了符合我国国情的《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》，指南特别强调病史采集的重要性，包括呼吸科以外的消化道、耳鼻喉、心血管、药物、环境、吸烟等病史的采集，在此基础上针对医技检查和经验性、诊断性治疗进行诊断。一般来说，药物性、心源性、鼻源性引起的慢性咳嗽通过病史采集，结合相应医技检查诊断并不困难，激素敏感性支气管炎（咳嗽变异性哮喘、嗜酸性毛细支气管炎、变应性咳嗽、慢性支气管炎等），可通过肺功能、激发试验、诱导痰检等即能鉴别，特殊病例可通过纤维支气管镜检查排除支气管肿瘤[3]。在高度疑为食管反流性疾病时可通过诊断性治疗加以认证[4]。单一治疗效果不佳时，应考虑复合病因，采取联合治疗措施。本研究按照《指南》中慢性咳嗽诊断程序，对92例慢性咳嗽的病因做了分析，结果89例明确了病因，确诊率为96.74%。确诊的89例患者经过针对病因的治疗后，82例患者咳嗽症状得到临床控制，占所有确诊病例的92.1%。

本研究发现CVA、PNDs、GERC、AC、EB是慢性咳嗽的主要病因，与国内的研究相近。CVA 在本研究中占慢性咳嗽病因的首位（32.3%），CVA 是一种特殊类型的哮喘，其病理变化、发病机制与支气管哮喘相同，但无典型哮喘的喘息症状。因只咳不喘，易被误诊为急、慢性支气管炎，如不及时诊治，可向典型哮喘转变。疑诊CVA者，应及时行支气管激发试验和诊断性治疗，以明确诊断[5]。PNDs 在欧美国家占慢性咳嗽病因的第一位，在本研究中占第二位，也是慢性咳嗽的常见病因。

总之，“指南”对慢性咳嗽病因学诊断与治疗的应用有指导作用，按“指南”的原则，慢性咳嗽病因确诊率高、病因治疗后临床控制好。临床实践中应该认真执行并不断完善，提高慢性咳嗽治愈率。

[1]中华医学会呼吸病分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):73.

[2]黄思代,陆珊.慢性咳嗽94例临床诊治情况调查分析[J].临床误诊误治,2008,21(8):17-18.

[3]王长征.胃食管反流与慢性咳嗽[J].中国实用内科杂志,2006,26(1):1l-13.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

[5]马洪明,徐军,钟南山.慢性咳嗽的研究进展[J].国外医学呼吸系统分册,2001,21(2):85-88.