结核性肠梗阻37例诊治分析

孔颖 杨翀

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

腹腔结核包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核。其中以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见，常继发于肺结核，早期症状不明显，易被误诊或漏诊。缓慢发展后容易形成腹腔内器官广泛粘连，并出现不同程度的肠梗阻。2008年1月—2010年1月我院收治结核性肠梗阻患者共37例，现予回顾性分析，并进一步探讨结核性肠梗阻的诊断及治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共37例，男21例，女16例，年龄9～67岁，平均46岁，病程9天～2年，平均2个月。

1.2 临床表现 腹痛37例，其中伴腹胀31例，消瘦35例，腹泻便秘交替20例，低热盗汗17例，肛门停止排气、排便11例，呕吐8例，腹水7例。体格检查：腹部揉面感35例，右下腹压痛37例，其中伴反跳痛4例，右下腹肿块6例，上腹部肿块3例。

1.3 辅助检查 患者均查立位腹部X线平片，均见不同程度的气液平，胸部X线检查发现肺结核灶22例，B超发现腹水7例。行腹水找抗酸杆菌检查，其中阳性6例。纤维电子肠镜检查病理明确8例，纯化结核菌素试验（PPD）（++）以上14例，大便找抗酸杆菌阳性3例，血常规示轻至中度贫血23例，血沉＞20mm/h 15例，结核抗体阳性10例。腹部CT可发现肿大淋巴结，肠道或肠系膜肿块，肠壁不规则增厚，肠间隙增宽。

1.4 治疗方法 内科治疗组23例，在营养支持治疗基础上，9例予西医4联抗结核（4联方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺），14例予西医4联抗结核（方案同上）+中医药治疗（中药方剂包括红藤汤、血府逐瘀汤等加减）。外科治疗组14例，手术方式：腹腔镜探查+活检3例，肠粘连松解+肠段部分切除6例，右半结肠切除2例，系膜淋巴结搔刮术3例。

1.5 结 果 内科治疗23例，治愈（患者自觉症状好转，临床症状消失，腹部CT及纤维结肠镜检查无阳性发现，血沉正常）22例，死亡1例，住院时间15天～6个月。单纯西医治疗组平均住院时间39天，中西医联合治疗组平均住院时间30天。外科治疗14例，术后病理证实为结核，14例均治愈，无死亡病例，住院时间14天～3个月，平均21天。

2 讨论

腹腔结核引起的肠梗阻一般以不全性肠梗阻为多见，临床症状以反复腹痛腹胀最为常见，缺乏特异性，腹部揉面感仍是较为典型的体征，但容易因医生查体不仔细或患者腹痛拒检而忽略，目前尚缺乏敏感性及特异性均高的辅助检查手段，因此，诊断上有一定难度。容易误诊为肠炎或肠道肿瘤。当腹腔结核患者合并其他部位结核，如肺结核、脊柱结核、肾结核、淋巴结核时，比较容易诊断，但此类患者病情往往较重，即使诊断明确，治疗难度也较大。近年来随着肺结核发病率的增加，腹腔结核患者也明显增多。对于反复腹痛腹泻，特别是不明原因的不全性肠梗阻患者，需考虑到腹腔结核可能。必要时腹腔镜探查，对于合并有腹水的患者，腹水找抗酸杆菌阳性率较高。

以往认为，90%的肠结核仅内科抗结核药物治疗即可治愈，近年发现40%肠结核患者合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、吸收不良综合征并发症而需外科手术治疗[1-2]。但是腹腔结核患者往往因结核的高消耗，营养基础较差，故我们仍主张以内科治疗为主，积极外科干预的综合治疗方式。

手术方式的选择需要个体化，腹腔结核引起的梗阻往往存在广泛粘连，肠壁不规则增厚，我们的原则是“少创”，但是一定要解决关键问题，即在完全梗阻的部位，进行粘连松解，甚至肠段切除，右半结肠切除，但是轻度粘连的位置可以不予处理，或尽量减少触碰，减少手术创面，尽量减少手与腹腔内容物的直接接触，预防再粘连的发生，尽量减少肠段的损伤，特别是对于多处梗阻，需注意保留肠段的长度，以免引起短肠综合征或营养不良。

［1］方圻.现代内科学［M］.北京：人民军医出版社，1996：1947-1950.

［2］Fee MJ ，Oo MM，Gabayan AE，et al.Abdominal tuberculosis in Patients infected with Tue human immunodeficiency virus［J］.Clin Infect Dis，1995，20：938-944.