急性肺栓塞2例治疗体会

马翼翔 查江泓 施旦阳 汪立刚

杭州市萧山区中医院胸外科 杭州 311201

急性肺栓塞是外科手术后常见的并发症，也是外科手术后患者死亡的重要原因，如能早期诊断并治疗可以明显降低死亡率。但肺栓塞临床表现多样，可以从无症状到猝死。我院自2007年至今救治手术后肺栓塞患者2例，现将诊断及治疗分析如下。

1 病例资料

病例1：男，58岁，左侧大隐静脉曲张行左大隐静脉高位结扎+抽剥术后3天，患者下床排尿时突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕。查体：BP90/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR143 次/min，R36 次/min，SPO286%。EKG 检查：T波低平，QRS波增宽；X线胸片检查肺部有暴风雪样影像。血D-二聚体2.85mg/L。诊断：急性肺栓塞。

病例2：男，56岁，右胫腓骨骨折切开复位内固定术后10天突然出现胸痛、呼吸困难。查体：神清，呼吸急促，面色苍白，唇绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音低；BP76/48mmHg，HR135次/min，R35次/min，SPO270%；EKG示电轴右偏，完全右束支传导阻滞，心肌缺血改变；X线胸片示肺部有暴风雪样改变。血D-二聚体3.21mg/L。诊断：急性肺栓塞。

2 治疗方法

立即给予吸氧、静滴呼吸兴奋剂、使用升压药，病例2立即气管插管机械辅助通气；尿激酶静脉溶栓联合低分子量肝素抗凝治疗。先给予尿激酶150万U溶栓，2h内输入。溶栓后用低分子肝素0.5～1.0mg/kg，皮下注射，12h 1 次。

3 结果

病例1经静脉给药3h后，呼吸困难症状明显减轻，溶栓次日复查血气，恢复正常；病例2经治24h后生命体征渐平稳，48h脱机。2例患者均未发手术部位明显出血，亦未出现复发性肺栓塞，均临床治愈出院。

4 讨论

国内研究表明，创伤和外科手术是促使肺栓塞形成的四大危险因素之一。外科手术后30%的患者出现深静脉血栓形成，其中25%的患者进展为近端深静脉血栓并发生肺栓塞，表明外科手术是肺栓塞的重要易患因素[1]。

术后肺栓塞的临床表现并无特异性，以突然发生的呼吸困难最常见，胸痛、心悸、晕厥等也是常见的临床表现，部分患者仅表现为术后突发晕厥。有研究表明，手术后肺栓塞以呼吸困难最常见，其次是咳嗽、咯血、胸痛、晕厥等症状，典型的呼吸困难、胸痛、咯血三联征比较少见[2]。因此，对于手术后患者出现上述任何一种表现，均首先考虑肺栓塞可能。对危及生命的大面积肺栓塞，如有典型的发病过程和体征，以及EKG、ABG（血气分析）和D-二聚体等床边检查结果的支持，应尽快给予静脉溶栓或低分子肝素治疗，以争取时间抢救患者生命。待病情稍缓解后，再酌情行影像学方面的检查，仍可获得肺栓塞后残留的迹象和证据。如不顾病情轻重，过分强调在溶栓前先完善各项影像学检查，容易失去抢救治疗的机会，造成不可挽回的结果。对于有溶栓禁忌证或溶栓失败的大面积肺栓塞患者，可行介入取栓、碎栓等替代治疗，以抢救患者的生命。早期预防是防止术后发生肺栓塞的关键[3]，临床医生应在手术后根据患者及手术两方面的血栓栓塞的危险因素进行评估，然后采用不同的预防措施，如肝素、间断气囊压迫下肢、分级加压弹力袜等，以防止术后肺栓塞的发生。

［1］贾卫滨，王大军，付学菊，等.中国不同级别医院肺栓塞诊治状况的调查研究［J］.中华急诊医学杂志，2009，18（9）：903-910

［2］肇冬梅，章志丹，郑振，等.23例手术室肺栓塞患者的临床分析［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1043-1045

［3］王乐民，魏林，翟立滨.外科术后发生肺血栓栓塞症10例分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（12）：714