手术治疗三踝骨折26例

田 政 浙江省湖州市练市医院骨科 湖州 313013

袁永健 浙江省湖州市第一人民医院骨科

三踝骨折（cotton骨折）是踝关节骨折中较复杂的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]，青壮年容易发生，治疗需要解剖复位，若处理不当，复位或内固定不理想，易出现后遗症。我院自2005年2月—2010年5月，采用切开复位内固定治疗三踝骨折26例，取得较满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例中，男18例，女8例，年龄21～59岁，平均38.7岁；受伤距手术时间1h～7天，平均4天；按Lauge-Hanson分型：旋前外旋型16例，旋后外旋型10例；按Danis Weber分类法：A型3例，B型15例，C型8例。

1.2 诊断标准 参照《创伤骨科学》[2]诊断标准。排除单踝、双踝、Pilon骨折。

2 治疗方法

开放式损伤8例均行急诊手术治疗；闭合损伤8h内进行手术12例，1周后手术6例。腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，开放性损伤患者先行清创处理，手术切开按外踝→后踝→内踝，复位固定按后踝→外踝及下胫腓联合→内踝顺序固定三踝骨折。先取外踝后弧形切口，通过外踝切口显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，显露后踝骨折片。骨折复位后先用克氏针作临时固定，平行于关节面，自前向后拧入1～2枚松质骨拉力螺钉固定。外踝骨折如骨折平面位于下胫腓关节之上，解剖钢板固定；骨折平面位于下胫腓关节之下，用1枚长螺丝钉固定。如骨折线方向在额状位，可先从矢状线垂直于骨折线置1枚皮质骨螺丝钉；如有下胫腓联合分离，在腓骨的外侧加压，使腓骨紧贴胫骨，在踝关节平面以上2cm处用1枚长度合适的螺钉贯穿腓骨，保持踝背屈5度下，在平行胫距关节上方2cm，呈向前倾斜25～30度方向处，用1枚松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，螺钉方向应平行于胫骨关节面。最后作内踝的弧线切口，向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面，清理骨折端的软组织，将内踝复位后用布巾钳临时固定，用螺钉或克氏针加钢丝张力带固定。术后酌情放置引流，中立位短腿石膏固定，3～4周后功能锻炼，6～8周部分负重。负重前局麻取出下胫腓螺钉。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按Baird Jackson评分系统。根据主诉、踝关节外观、功能及X线片征象进行疗效评定。优：踝关节无肿痛、无畸形、功能正常，X线片显示踝穴正常；良：踝关节轻微酸痛、稍肿，功能基本正常，伸屈受限在10～15度，X线片显示踝穴正常；一般：踝关节出现肿痛，但能坚持行走，伸屈受限在16～20度，X线片显示外踝向外移位1～2mm；差：踝关节负重即痛、肿胀，行走呈跛行，伸屈受限在30度以上，X线片显示外踝向外移位＞2mm。

3.2 结 果 本组26例均获得随访，随访时间6～26个月，平均18个月。26例中，优17例，良7例，一般2例，优良率92.3%。26例均获得解剖复位，稳定固定，功能恢复好，未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。

4 讨论

踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[3]。无论是旋前外旋型或旋后外旋型三踝骨折，足的受力方向均为外旋。因此，外踝骨折主要由距骨的直接撞击而引起，距腓骨之间的韧带连结常是完整的。而内踝多为三角韧带的牵拉及扭转所造成的撕脱骨折，发生骨折前，多存在三角韧带的拉伤松弛[4]。足的外旋暴力及距腓韧带的完整性决定了距骨向外后方脱位，并与外踝保持正常的解剖关系。形成三踝骨折后常见的“距骨跟着外踝走”的临床结果[5]。而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”。以上的力学机制及解剖学特点显示，要想恢复踝关节正常的榫状结构，必须使外踝得到完全的解剖复位及固定。因内踝对距骨的约束力较小，即使获得解剖复位，也难以恢复正常的踝穴结构。因此，在三踝骨折的治疗过程中，外踝处于最重要的位置。三踝骨折伴踝关节半脱位时，治疗的首要目标是恢复距骨的正常位置。

由于后踝骨折多为下胫腓后韧带撕脱所致，因而当外踝复位后，后踝则易于复位固定。通过后踝的固定，可以部分重建下胫腓联合的稳定性，使整个踝关节的稳定性得到进一步加强。因此，小于关节面1/4的后踝骨折行复位固定，有其显著的临床意义。当外踝及后踝复位固定后，使距骨恢复并保持正常位置，导致距骨对内踝的牵拉张力消失，内踝复位固定也易于进行。三踝骨折的手术顺序为：外踝→后踝→内踝。

4.1 后踝的处理 后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。一般认为，后踝骨折块累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位固定，否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。若同时有较小的碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。

4.2 外踝骨折的处理 三踝骨折中应对腓骨骨折和外踝的处理予以充分重视。Ⅰ期切开复位的腓骨必须保证：①正常的长度，避免上移；②腓骨在胫骨沟内有正常的位置，恢复腓骨干轴线与外踝线10～15度角固定；③通过胫腓下韧带有效地固定于胫骨，以利于踝关节早期功能锻炼。我们体会，重建钛板可塑性较好，螺钉方向具有可调性，能够将骨折解剖复位后坚强固定。不建议用克氏针做腓骨髓内固定，因为很容易导致腓骨和外踝“外翻”角的改变[6]，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减少以及创伤性关节炎的发生。

4.3 下胫腓联合分离的处理 胫腓联合在踝关节背伸、跖屈时存在微动，对维持踝关节的稳定有重要意义。合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，使踝穴的稳定性受到明显的破坏，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生一定的影响。笔者临床中，对下胫腓分离均行固定，保持踝背屈5度下，在平行胫距关节上方2cm，呈向前倾斜25～30度方向处，用1枚松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，术后6～8周下地负重行走前去掉螺钉，避免出现行走后螺钉疲劳性断裂，给内固定取出术增加难度及创伤。

4.4 内踝骨折的处理 内踝骨折不愈合率为3.9%～15%[7]。内踝骨折断端骨膜多向断端内翻，这是引起内踝骨折不愈合的主要原因，且同时影响内踝的解剖复位，术中应将断端两边翻转的骨膜少量切开或剥离，以便看清骨折线，使骨折断端解剖复位，坚强固定，便于骨折愈合。内踝骨折端复位和固定应以前侧和外侧骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准[8]。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第 3 版.北京：人民军医出版社，2005：96，800.

［2］Browner，B.D 主编；王学谦，娄思权，侯筱魁，等主译.创伤骨科学［M］；天津：科技翻译出版公司，2007：2248-2249.

［3］姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15（11）：436.

［4］Tornetta P.Competence of the deltoid ligment in bimalleolar ankle fractures after medial malleoar fixatoin［J］.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：843-848

［5］ Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle asso ciated with external rotation abduction injuries［J］.J Bone Joint Surg（Am），1988，70：1348-1356.

［6］荣国威，翟桂华.骨科内固定学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：415.

［7］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1114.

［8］赵虬，王沛，马信龙.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：5.