腰-硬联合麻醉下老年患者行无张力疝修补术21例

黄承云 陈文碧

（江西省宜丰县人民医院 宜丰336300）

疝气是老年人常见病，无张力疝修补术是目前较为理想的手术方法。然而，以往很大一部分手术都是在局麻下进行，但是由于老年患者各器官功能减退，对疼痛和手术的耐受力下降，且多合并心脑血管疾病，因此，围术期风险较大，良好的麻醉效果显得尤为重要。近年来腰-硬联合麻醉在临床上的应用越来越广泛。现就我院60岁以上21例老年患者无张力疝修补术腰-硬联合麻醉的观察，探讨腰-硬联合麻醉用于老年患者无张力疝修补术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患者中男20例，女1例；60～70岁15例，70～80岁 6例。有高血压病史 13例，其中有1例曾出现出血性脑卒中；冠心病史4例；糖尿病史1例；慢性气管炎病史3例。有1例患者为双侧腹股沟疝。

1.2 麻醉方法 入室后低流量吸氧，常规导尿，开放上肢静脉输注明胶300 mL为负荷剂量，术中按10 mL/(kg·h)输注明胶和复方乳酸钠（1:1），出血量大于400 mL者，酌情输入悬浮红细胞和血浆[1]。取侧卧位行腰-硬联合麻醉，选择L3～4椎间隙为穿刺点，穿刺成功见脑脊液回流后缓慢注入等比重腰麻液（0.5%布比卡因 1.3～1.5 mL），退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3.5 cm，固定导管后改平卧位，15 min内调节平面至T10以下，15 min后平面如在T12以下，则硬膜外追加5.96%罗哌卡因5 mL，术中监测心电图、无创血压、SPO2、体温和尿量。

1.3 结果 21例患者均穿刺成功，术中经300 mL明胶扩容后，19例血压、心率平稳；1例心电图孤立显示室性期前收缩，无明显症状，给予密切观察；1例患者在麻醉后6 min左右出现头晕、恶心呕吐、血压下降，血压最低降至83/42 mmHg，立即静注多巴胺0.5 mg后恢复正常，术中血压、心率平稳。20例单侧疝修补手术时间80～120 min，术中硬膜外未追加麻醉剂量；1例双侧疝修补患者手术时长约200 min，手术开始后150 min于硬膜外分次追加5.96%罗哌卡因至7 mL。全组麻醉效果理想，无麻醉死亡病例。

2 讨论

我国以60岁以上为老年，国外多以65岁以上为老年[2]。疝气是老年人的一种常见疾病，老年人大多数伴有全身性疾病且代偿功能差，伴有心肺脑等疾病的高危疝气患者尤多，老年人由于全身脏器功能减退，术前合并症多，心肺功能储备差，动脉硬化是组织变化的必然趋势，临床表现为血压升高，心排出量减少[3]，重视老年人病理生理特点及合理选择麻醉方法十分重要。传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗，然而实际上老年人对疼痛的感知程度个体差异很大，如果不能因人而异地进行及时有效的疼痛处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，影响循环稳定，重者可危及生命。因此，对老年病人来说，手术中良好的麻醉效果，可以调节减轻疼痛应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，减轻对重要器官的不利影响，减少因疼痛而引起的其他并发症。

总结我院60岁以上21例老年患者无张力疝修补术腰-硬联合麻醉的观察和处理，我们有如下体会：术前必须详细询问病史，全面体检，按需施行特殊检查，力求正确评估衰老程度及脏器储备能力，根据病情和手术要求，作好全面的术前准备：（1）伴有冠心病、肺心病者，术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；（2）伴有呼吸道感染者必须先控制感染；（3）伴有高血压者应使用降压药，控制血压至较安全水平，术前不必停用降压药；（4）伴糖尿病者应控制血糖至8.3 mmo1/L以下，最高不超过11.1 mmo1/L；（5）伴水电解质失衡和酸中毒者必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急诊手术病人尤为重要；（6）纠正严重贫血和低蛋白血症，改善全身情况。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液，总量控制在7 mg左右，麻醉平面T10以下，对血压、心率的影响小，且发生血压、心率改变的速度和幅度均较缓慢，为及时纠正提供了条件[4]。为减少老龄患者麻醉后血管扩张引起的低血压，还可以在麻醉开始前酌情补给适量胶体或血液稀释，从而减少出血，提高带氧能力，稳定循环，以策安全。术中密切监测EKG，手术应持续吸氧并监测脉搏氧饱和度、尿量及无创血压。术中如因低血压需要用升压药时，应该从小剂量开始，缓慢平稳升压至正常。术中注意保暖，防止体温过低，必要时应监测体温。术中需严格掌握出入量，按需输血补液，密切观察。术后搬动患者时应动作轻柔，并严密观察，以确保病人安全。

总之，腰-硬联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意等优点，对老年人若能认真做好术前准备，术中认真监测生命体征，控制好局麻药用量和注药速度，腰-硬联合麻醉应用于无张力疝修补手术是安全、平稳、可行的。

[1]谢柏樟.麻醉科主治医师500问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001.336-340

[2]盛卓人.重新认识老年麻醉[J].临床麻醉学杂志,1993,9(3):158

[3]岳剑红,米卫东,张红,等.老年人对异氟醚摄取的特点[J].中华麻醉学杂志,2000,20(4):240-241

[4]张维娥,邵雪梅.腰-硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(2):203